Приложение N 4-1. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4-1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по предоставлению мер

социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан

                                ОБРАЗЕЦ

               согласия на обработку персональных данных

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ________________, N _____

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ________________________________________ "___" ___________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ________________, N _____

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ________________________________________ "___" ___________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия ________________, N _____

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ________________________________________ "___" ___________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано__________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ________, N ______, выдан ________________________________

__________________________________________________ "___" ___________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за   предоставлением  государственной    услуги,    даем   свое  согласие

Агентству  Республики  Коми  по  социальному  развитию, расположенному по

адресу:  г. Сыктывкар,  ул. Интернациональная,  174, его территориальному

органу,    территориально    обособленному   структурному   подразделению

_________________________________________________________________________

                        (наименование и адрес)

на  обработку  персональных    данных    в   соответствии  с требованиями

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и

Федерального    закона    от    27.07.2010    N 210-ФЗ   "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг сроком до минования надобности ______ 20__ года. (или указать срок)

     Подписи членов семьи:

     1) _____________________/_____________________________/_____________

        (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)         (дата)

     2) _____________________/_____________________________/_____________

        (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)         (дата)

     3) _____________________/_____________________________/_____________

        (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)         (дата)

     4) _____________________/_____________________________/_____________

        (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)         (дата)