Приложение N 4-2. Доверенность, подтверждающая полномочия заявителя

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 26 июня 2013 г. N 1459 настоящий Административный регламент дополнен приложением N 4-2

Приложение N 4-2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению мер
социальной поддержки
по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан

ДОВЕРЕННОСТЬ,
подтверждающая полномочия заявителя

_________________________________________________________________________

                     (дата выдачи, город (район)

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_______________________________________ серия ___________, N ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный __________________________________________ "__" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) Гр. _____________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_______________________________________ серия ___________, N ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный __________________________________________ "__" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_______________________________________ серия ___________, N ___________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный __________________________________________ "__" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ:

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваем __________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия _____, N _______, выдан __________________________________

___________________________________________________ "__" ___________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

осуществлять   передачу  наших  персональных  данных  в  целях  получения

государственных  услуг,  предоставляемых  Агентством  Республики  Коми по

социальному    развитию,    расположенным    по   адресу:   г. Сыктывкар,

ул. Интернациональная,  174,  его территориальными органами, ГУ РК "Центр

по   предоставлению  государственных  услуг  в  сфере  социальной  защиты

населения"

_________________________________________________________________________

                        (наименование и адрес)

     Доверенность выдана сроком на _____ года без права передоверия.

     Подписи членов семьи:

     1) ________________________/____________________/___________________

         (подпись члена семьи)  (расшифровка подписи)       (дата)

     2) ________________________/____________________/___________________

         (подпись члена семьи)  (расшифровка подписи)       (дата)

     3) ________________________/____________________/___________________

         (подпись члена семьи)  (расшифровка подписи)       (дата)

     4) ________________________/____________________/___________________

         (подпись члена семьи)  (расшифровка подписи)       (дата)