Приложение 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 26 ноября 2018 г. - Постановление Правительства Республики Коми от 15 ноября 2018 г. N 495

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Правилам финансирования,
форме, порядку, размеру и
условиям обеспечения средствами
реабилитации лиц, не являющихся
инвалидами и нуждающихся
в средствах реабилитации, а также
перечню средств реабилитации

С изменениями и дополнениями от:

15 ноября 2018 г.

(форма)

N запроса
			(организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу:

назначение    и   выплата    компенсации    расходов   за  самостоятельно

приобретенные средства реабилитации отечественного производства

     Подтверждаю,    что    я    не  являюсь  инвалидом,  мне  разъяснена

необходимость    обработки    персональных    данных   в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона    от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Я    предупрежден(а),   что  выплата,  предоставленная  неправомерно

вследствие    представления    мною    документов  с  заведомо  неверными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих на предоставление выплаты или на

исчисление  ее  размера,  взыскивается  в установленном законодательством

порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты _______________________________. (указать электронный адрес)
Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи _______________________________
	2) кредитную организацию отделения ___________________________ филиала ________________________________ расчетный (лицевой) счет

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

___________________________ _____________________________________________

          Дата                              Подпись/ФИО

                                 РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на предоставление государственной услуги:

назначение    и   выплата    компенсации    расходов   за  самостоятельно

приобретенные средства реабилитации отечественного производства

принял специалист:

_________________________________________________________________________

     (подпись)              (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата и время приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)