Приложение 3. Заявление о возмещении расходов на проезд в медицинские организации

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 16 февраля 2019 г. - Постановление Правительства Республики Коми от 5 февраля 2019 г. N 50

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Порядку, размерам и условиям возмещения
беременным женщинам, проживающим в
труднодоступных местностях Республики
Коми, расходов на проезд в
медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь
в период беременности и родов, к месту
консультации, родоразрешения и обратно

С изменениями и дополнениями от:

27 марта, 26 августа, 4 декабря 2014 г., 29 июля 2015 г., 21 февраля 2017 г., 15 ноября 2018 г., 5 февраля 2019 г.

(форма)

N запроса
			(организация, обрабатывающая запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу:

возмещение беременным женщинам, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд в медицинские организации, подведомственные органам исполнительной власти Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в период беременности и родов, к месту консультации, родоразрешения и обратно.

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на ее назначение или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты ___________________. (указать электронный адрес)
Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи _____________________________
	2) кредитную организацию _______________________ отделения ______________ филиала ________________ расчетный (лицевой) счет
	3) через кассу центра (в случае представления документов в декабре 2021 года)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)
Контактные данные

___________________________     _________________________________________

Дата                            Подпись/ФИО

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление государственной услуги:

возмещение    беременным    женщинам,    проживающим   в  труднодоступных

местностях    Республики    Коми,    расходов  на  проезд  в  медицинские

организации,  подведомственные  органам  исполнительной власти Республики

Коми,  оказывающие  медицинскую  помощь  в период беременности и родов, к

месту консультации, родоразрешения и обратно

принял специалист: ______________________________________________________

(подпись)          (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ___________________________"
Режим работы

Регистрационный N	Дата и время приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)