Приложение 4. Сертификат на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача

Приложение 4
к Порядку предоставления
реабилитационных услуг лицам,
допускающим незаконное
потребление наркотических средств
или психотропных веществ
без назначения врача,
с использованием сертификата

Сертификат
на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача

1. Лицевая сторона сертификата

Министерство труда, занятости и социальной защиты Республики Коми
СЕРТИФИКАТ на предоставление реабилитационных услуг лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача
Номер	__ __ __ __ __ __
Стоимость сертификата	Фактическая стоимость сертификата __________________ _______________________________________________________________ рублей (сумма цифрами и прописью)
Дата выдачи сертификата	"__" __________ 20__ г.
Действителен до	"__" __________ 20__ г.
Вид услуги	Реабилитационные услуги лицам, допускающим незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача
Данные о получателе сертификата
Фамилия	_________________________________________________________
Имя	_________________________________________________________
Отчество	_________________________________________________________
Дата рождения	"__" _________ 20__ г.
Документ, удостоверяющий личность	_________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
Адрес	_________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
М.П.	Министр (лицо, уполномоченное на подписание сертификата) ___________/__________/_________________ Должность подпись расшифровка

------------------------------- линия отреза ----------------------------

КОРЕШОК СЕРТИФИКАТА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ УСЛУГ ЛИЦАМ, ДОПУСКАЮЩИМ НЕЗАКОННОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ИЛИ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ БЕЗ НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА,

от _______________________                                       N ______

В соответствии с    приказом   Министерства труда, занятости и социальной

защиты Республики Коми от _______ N ________ о предоставлении сертификата

гражданину

________________________________________________________________________.

                      (фамилия, имя, отчество)

Паспорт

________________________________________________________________________,

                   (данные паспорта: серия, номер, кем выдан)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________.

Сертификат на предоставление    реабилитационных услуг лицам, допускающим

незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без

назначения врача

получил(а):

_________________________________________________________________________

   (дата)      (подпись)               (расшифровка подписи)

Ответственное лицо вручение сертификата

_________________________________________________________________________

   (дата)        (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

-------------------------------------------------------------------------

2. Оборотная сторона сертификата

Реабилитационный центр		___________________________________
Период оказания услуг		с ______________ по ________________
N п/п	Наименование реабилитационной услуги			стоимость в рублях
		Объем услуги	Фактическое оказание услуги	стоимость на 1 чел. в день (месяц)	итого
	Услуги, предоставляемые в реабилитационном центре на условиях временного пребывания (3 месяца)
1	Предоставление жилой площади, помещений для организации питания, трудовой деятельности, культурно-бытового обслуживания	Весь период реабилитации
2	Предоставление в пользование мебели, бытовой техники, мягкого инвентаря и оборудования, необходимого для проведения реабилитационных мероприятий	Весь период реабилитации
3	Предоставление питания, в том числе приготовление и подача пищи в соответствии с натуральными нормами	3 раза в день
4	Обеспечение условий для соблюдения санитарно-гигиенических норм, включая пользование душем (баней)	1 раз в неделю
5	Обеспечение условий для отправления религиозных обрядов	Весь период реабилитации
6	Содействие в проведении медико-социальной экспертизы: запись на прием к врачу, сопровождение при прохождении врачей-специалистов	1 раз в месяц
7	Проведение осмотра врачом психиатром-наркологом и при необходимости обследование на предмет содержания в организме наркотических средств и психотропных веществ	1 раз в месяц
8	Психологическая диагностика и обследование личности медицинским психологом (заключение психолога)	На начальном этапе и в конце реабилитации
9	Проведение индивидуальной коррекционной работы, в том числе семейной	1 раз в неделю
10	Проведение групповой коррекционной работы, в том числе семейной	ежедневно
11	Содействие в восстановлении утраченных семейных связей (собеседование и др.)	2 раза в 3 месяца
12	Организация и проведение клубной и кружковой работы для формирования и развития интересов клиентов	ежедневно
13	Социально-педагогическое консультирование по вопросам формирования навыков здорового образа жизни	ежедневно
14	Оказание содействия в профессиональной ориентации, получении профессионального обучения клиентов, содействие в трудоустройстве	1 раз в месяц
15	Организация общественно полезного труда, соответствующего возрасту и состоянию здоровья клиентов	ежедневно
16	Обеспечение возможности общения со служителями религиозных конфессий	1 раз в неделю
17	Помощь в оформлении/восстановлении документов	1 раз в месяц
18	Консультирование по правовым вопросам	1 раз в месяц
	Итого на 1 человека

Подпись клиента _________________________________________________________

Подпись руководителя реабилитационного центра ___________________________