Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению в аренду земельных
участков, находящихся в
государственной собственности
Республики Коми, без проведения торгов

/------------------------------------\

| N запроса*(1)  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(2)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАПРОС*(7)

Прошу предоставить в аренду земельный участок с кадастровым номером _____

сроком на _____________________ (указать срок аренды земельного участка в

соответствии со статьей 39.8 Земельного кодекса Российской Федерации) ___

для _________________________________________ (указать цель использования

земельного участка). ____________________________________________________

Основание  предоставления   земельного   участка  без  проведения  торгов

___________________________________________________ (указать основание из

числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской

Федерации оснований).

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО