Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение 1
к Положению

                                            Регистрационный N _______

                                            от "____" ________200  г.

                              Заявление

                    о выдаче лицензии на розничную

                    продажу алкогольной продукции

Соискатель лицензии _________________________________________________

                    (полное наименование организации, организационно-

_____________________________________________________________________

                           правовая форма,

_____________________________________________________________________

               Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя,

_____________________________________________________________________

      паспортные данные: серия, N, кем и когда выдан, прописка)

Юридический адрес организации________________________________________

Телефон (факс) ______________________________________________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N ______________________________

                                         (полное наименование банка)

_____________________________________________________________________

ИНН___________, БИК ____________, ОКПО_____________, ОКОНХ___________

ПРОСИТ выдать лицензию на розничную продажу _________________________

_____________________________________________________________________

                 (указать виды алкогольной продукции)

_____________________________________________________________________

   (указать вид торгового объекта: магазин, павильон, киоск и др.)

расположенном по адресу _____________________________________________

На срок _____________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов  по описи.

Документы сдал                                  Документы принял

"____"__________200  г.                         "____"_________200  г.

________________                                 _____________________

  (должность)                                         (должность)

_________________________                     ________________________

   (Ф.И.О. подпись)                                (Ф.И.О. подпись)

----------------------------------------------------------------------

Примечание. При     осуществлении     деятельности    на    нескольких

территориально обособленных объектах к заявлению прилагается  перечень

этих объектов с указанием месторасположения и подлежащих продаже видов

алкогольной продукции.