Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Главного управления здравоохранения Оренбургской области от 16 марта 2001 г. N 125 "О порядке возмещения расходов, связанных с льготным зубопротезированием" (отменен)
- Приложение 3. Наряд на зубопротезные работы
Приложение 3. Наряд на зубопротезные работы
Приложение 3
к приказу Главного управления
здравоохранения Оренбургской области
от 16 марта 2001 г. N 125
_____________________________________
(наименование учреждения)
_____________________________________
(адрес учреждения)
Наряд N __________ на сумму _____________________
"____" ______________ 200__ г.
Фамилия ________________ Имя _____________________
Отчество _________________________________________
Адрес ____________________________________________
---------------------------T-------------------T-----------------\
| Наименование работ | Количество | Расчет |
+--------------------------+-------------------+-----------------+
| | | |
+--------------------------+-------------------+-----------------+
| | | |
+--------------------------+-------------------+-----------------+
| | | |
L--------------------------+-------------------+------------------
Конструкция протеза
87654321|12345678
---------+---------
87654321|12345678
--------------------------------------\
Отрывной талон к наряду N _________ | За счет
Вид работы ________________________ |
На сумму __________________________ L-----------------------
________________________
Срок назначения в лабораторию
Инд. Ложка ______________________ Коронка ________________________
Прикус __________________________ Дополнит. примерка _____________
Примерка ________________________ Сдача __________________________
Сдача ___________________________ Контроль _______________________
Расход материалов
-----------------T-----------T----------------------T------------\
| Наименование |Количество | Наименование | Количество |
+----------------+-----------+----------------------+------------+
|Воска | |Зубов пластмасса | |
+----------------+-----------+----------------------+------------+
|Гипса | |Литков | |
+----------------+-----------+----------------------+------------+
|Кламмеров | |Припоя | |
+----------------+-----------+----------------------+------------+
|Пластмассы | |Стали для литья | |
+----------------+-----------+----------------------+------------+
|Гильз | |Металл легкоплавкий | |
L----------------+-----------+----------------------+-------------
Каркасы для фасеток __________________________________________
Зуб. техник Ст. техник
Врач - протезист
-------------------------------T----------------------------------
-------------------------------+
-------------------------------+
-------------------------------+----------------------------------
-------------------------------+ Врач
-------------------------------+ Техник
-------------------------------+ Фамилия больного
--------------------------------