Приложение 2. Справка к заявлению граждан на бесплатное зубопротезирование

Приложение 2
к приказу Главного управления
здравоохранения Оренбургской области
от 16 марта 2001 г. N 125

                                   Справка

          К заявлению гражданина(ки) ___________________________________

          Бесплатное зубопротезирование

          1. Домашний адрес ____________________________________________

          2. N паспорта, дата выдачи и каким отделением милиции выдан __

      __________________________________________________________________

          3. Льготная категория: ИВОВ, УВОВ, военнослужащие, проходившие

      службу в период  22 июня 1941 г.  по  3  сентября  1945 г.,  лица,

      награжденные  знаком  "Жителю  блокадного  Ленинграда",  труженики

      тыла, ветераны труда, инвалид I, II, III группы, ребенок - инвалид

      (нужное подчеркнуть).

          4. N удостоверения или справки МСЭ, кем выданы, дата выдачи __

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

          5. Показания _________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

          6. Заключение ________________________________________________

      __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

          7. Дата ______________________________________________________

   Главный врач _________________________________________________

   Главный бухгалтер ____________________________________________