Приложение N 1. Методические рекомендации по организации работы дневных стационаров

Приложение N 1
к Приказу Главного управления
здравоохранения Оренбургской области
от 28 июня 2000 г. N 374

Методические рекомендации
по организации работы дневных стационаров

Настоящие Методические рекомендации являются результатом области опыта работы дневных стационаров.

Дневной стационар (ДС) лечебно-профилактического учреждения в соответствии с "Положением об организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактическом учреждении", утвержденным приказом Минздрава России от 09.12.99 N 438, является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения. В соответствии с Положением мощность стационара больницы определяется числом коек круглосуточного и дневного пребывания. В соответствии с профилем койки дневного пребывания являются структурной частью коечного фонда отделения.

Распоряжением Правительства РФ от 3 июля 1996 г. N 1063-р рекомендуется социальный норматив обеспеченности полустационарными койками на 10 тыс. населения - 14,2 (включая ДС и стационар на дому).

Примерно до 30 % больных, нуждающихся в стационарном лечении, могут быть пролечены в полустационарах. Оптимальные пропорции между видами медицинской помощи определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранением.

В ДС госпитализируются преимущественно лица трудоспособного возраста, больные с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения, но лечение или обследование должно быть организовано на стационарном уровне.

В ДС могут быть госпитализированы диспансерные больные и инвалиды, не требующие круглосуточного медицинского наблюдения, для комплексного курсового лечения и реабилитации (язвенная болезнь желудка и 12-ти п. кишки, гипертоническая болезнь I - II ст. для отработки гипотензивной терапии, сахарный диабет для комплексного обследования и подбора оптимальных доз инсулина и другие контингенты по показаниям).

В условиях ДС осуществляется долечивание больных, выписанных из круглосуточного стационара для завершения лечения в условиях активного режима с последующей выпиской к трудовой деятельности или на амбулаторное лечение.

В ДС может производится оказание неотложной помощи, в т.ч. на догоспитальном уровне, тем больным, у которых в период обращения в приемное отделение или поликлинику развились неотложные состояния, приступы параксизмальной тахикардии, бронхиальной астмы, гипертонический криз, различные виды колик, острая зубная боль и т.д.

В ДС могут осуществляться хирургические вмешательства и эндоскопические операции, дифференциальная диагностика и необходимые исследования. Многопрофильные и специализированные ДС в больнице и в поликлинике организуются на базе профильных отделений и кабинетов исходя из анализа структуры заболеваемости, в соответствии с перечнем заболеваний, разрешенных для лечения в ДС.

Необходимое дополнительное количество медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам в пределах общей численности работающих. По отделениям ввод дополнительных должностей решается индивидуально главным врачом с учетом объемных и качественных показателей отделений.

Ответственность за организацию работы ДС несут заместители главного врача по профилю. За деятельность и уровень качества лечения больных и экспертизу в ДС отвечают заведующие отделениями (стационара, поликлиник).

Заведующие отделениями обеспечивают организационные и координирующие мероприятия, консультативную помощь необходимыми специалистами, своевременную корректировку лечения и выполнение МЭС, выдачу и продление больничных листов в установленном порядке. Они являются экспертами I уровня.

Анализ деятельности ДС проводятся: оперативный 1 раз в месяц, по расширенной программе 1 раз в квартал.

Для упорядочения работы ДС вводятся штамп - клише "ДС". Маркированные таким штампом направления на обследования и рецептурные бланки на лекарство должны обеспечиваться преимущественно без очереди.

Режим работы ДС

Режим работы ДС строится по 6 дневной рабочей неделе (как исключение по 7 дневной) в две - три смены.

Среднее пребывание больных в дневных стационарах 3,5 часа, на гемодиализе (плазмофорезе) до 10 часов. При пребывании в ДС при круглосуточном стационаре свыше 4 часов больной обеспечивается одноразовым питанием, свыше 6 часов - 2-х разовым, на гемодиализных койках - 3-х разовым. Порционное требование на питание больных ДС подается на пищеблок раздельно с круглосуточным стационаром. В ДС поликлиники вопрос с питанием больных решается администрацией исходя из имеющихся возможностей.

Для больных, нуждающихся в доставке домой, после проведенных процедур (диализ, оперативное вмешательство и т.д.) выделяется транспорт (санитарный автомобиль). Транспортировка осуществляется по кольцевому маршруту с запланированными остановками.

Организация лечебно-диагностической помощи
в дневных стационарах

Отбор больных для лечения в ДС в приемном отделении проводят дежурные врачи, в поликлиниках - зав. терапевтическими отделениями и ведущие специалисты. В профильных отделениях вопрос о переводе из круглосуточного стационара для долечивания и реабилитации в стационаре дневного пребывания решается по представлению лечащего врача заведующим отделением.

При ухудшении течения заболевания или выявлении в процессе обследования новых данных больной незамедлительно переводится в круглосуточный стационар.

Сроки лечения больных в ДС зависят от степени сложности курации и регламентируются Медико-экономическими стандартами ДС.

Как и в обычном стационаре, больные ДС ежедневно осматриваются врачом, который следит за их состоянием, назначает контрольные лабораторно-инструментальные исследования, консультации врачей узких специальностей, им проводятся перевязки и процедуры.

Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях ДС, как правило, должен включать инструментальное, диагностическое обследование, медикаментозную терапию, восстановительное лечение.

В период лечения в ДС широко используются физиотерапия, массаж, ЛФК, психотерапия, иглорефлексотерапия, рентгенотерапия и другие методы восстановительного лечения.

Все специальные и инструментальные исследования, оперативные вмешательства, перевязки, лечебные процедуры и манипуляции обеспечиваются сотрудниками профильных, диагностических, лечебных и вспомогательных отделений, в том же порядке, что и больным, находящимся на круглосуточном лечении.

В выходные и праздничные дни, при необходимости, наблюдение за больными дневных стационаров осуществляет дежурный медперсонал.

При оказании помощи в ДС бесплатная лекарственная помощь оказывается в соответствии с приказом МЗ РФ N 30 от 26 января 2000 г. "Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств" для плановых больных и больных, поступающих на реабилитацию, в пределах выделенных средств, а при их отсутствии - медикаментами за счет пациента по рецепту лечащего врача.

Регистрация и учет больных

Для регистрации больных, поступающих на лечение в ДС в больнице или поликлинике, служит "Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации" ф. 001/у (образец прилагается), который ведется раздельно от круглосуточного стационара. Если в ЛПУ организованы ДС при круглосуточном стационаре и при поликлинике, то журнал ф. 001/у ведется в каждом из них раздельно.

Для ДС в больнице ведется один журнал в приемном отделении с единой нумерацией историй, независимо от того, в каком отделении больной лечится. Поступающие в специализированный ДС беременные регистрируются в журнале ф. 002/у "Журнал учета приема беременных", независимо от диагноза.

Графы 4 - 7 журнала ф. 001/у заполняются на основании "Медицинской карты амбулаторного больного" (ф. 025/у или ф. 043/у, ф. 112/у и др.) или выписки из "Медицинской карты амбулаторного, стационарного больного" ф. 027/у.

Если больной переведен из круглосуточного стационара, то основанием для заполнения этих граф является "Медицинская карта стационарного больного" ф. 003/у и в графе 7 в этом случае пишется отделение, из которого переведен больной, а в графе 1 через дробь - номер "Медицинской карты стационарного больного".

Графы 11 - 12 заполняются на основании "Медицинской карты стационарного больного" и "Статистической карты выбывшего из стационара" ф. 066/у при выписке или в случае смерти больного.

В ДС больницы, являющемся отделением (палатой) больничного стационара, поступление больных, перевод из ДС в отделение круглосуточного пребывания и наоборот отражаются в "Листке учета движения больных и коечного фонда стационара" ф. N 007/у на общих основаниях.

В графе 6 - "поступило больных" - указывается число поступивших из дома, переведенных из другого учреждения. Число переведенных в данное отделение (палату) ДС из другого отделения или переведенных из ДС (палаты) в любое другое отделение указывается в графах 9 и 10 соответственно.

Число больных, выписанных из учреждения домой (в том числе переведенных в другое учреждение), показывается в графе 11 (12).

На каждого больного, поступающего в ДС при круглосуточном стационаре и при поликлинике, заполняется в установленном порядке в приемном отделении или в поликлинике "Медицинская карта стационарного больного" ф. 003/у и "Статистическая карта выбывшего из стационара" ф. 066/у. При госпитализации беременных со сроком беременности 20 недель и выше заводится история родов.

В случае перевода больного по показаниям из ДС в круглосуточный (любое отделение) его регистрируют как поступившего в "Журнале приема больных и отказов в госпитализации" круглосуточного стационара, через дробь показывается номер по ДС. История заводится новая. Заполняется новая "Статистическая карта выбывшего из стационара" ф. 066/у, в которой, как и в ф. 007/у, по отделению днем поступления считается дата перевода больного в отделение для круглосуточного пребывания. В журнале ф. 001/у ДС делается отметка в 11-й графе - отделение, куда переведен больной.

Графы 13 - 14 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, но по тем или иным причинам не госпитализированных.

На больных, которым отказано в госпитализации, также подробно заполняются графы 4 - 7 и 10 с точным указанием причины отказа в госпитализации и принятых мер (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар и т.д.).

Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.

После выписки больного из ДС в журнале ф. N 001/у в приемном отделении или медсестрой в ДС поликлиники проставляется дата выписки по ф. 066/у.

Учет консультаций в ДС поликлиники производится по "Талону амбулаторного пациента" ф. 025-10/у-98 г. и не считается законченным случаем.

Статистический учет посещений для основного лечащего врача ДС поликлиники производится на основании ф. 066/у (количество посещений равно числу дней лечения) и не входит в счета - реестры посещений. Оплата ДС производится по количеству дней лечения по специальному тарифу.

Если больной поступает по направлению поликлиники, записи в "Медицинской карте стационарного больного" могут быть сделаны на основании "Выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного" ф. 027/у или "Медицинской карты амбулаторного больного" ф. 025/у, "Истории развития ребенка" ф. 112/у, "Медицинской карты стоматологического больного" ф. 043/у и др.

Из амбулаторных карт можно взять результаты рентгенологических, лабораторных, функциональных, цитологических, эндоскопических и др. исследований.

Подробные дневники оформляются по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 дня (у беременных, а также пациенток гинекологического профиля, перенесших оперативное вмешательство, - ежедневно). Ежедневные посещения больным дневного стационара обязательно фиксируются медсестрой в "Карте больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице" ф. 003-2/88, которая выполняет роль процедурного листа.

"Медицинская карта стационарного больного" и "Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице" содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные этих форм позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и могут быть использованы для выдачи справочного материала по запросам (суд, прокуратура, экспертиза всех уровней и др.).

Паспортная часть, диагноз при направлении и при поступлении записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняются также данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то оперирующий хирург подробно описывает протокол операции, а на 2-ой странице карты указывает дату (месяц, число, час) операции, ее название, свою фамилию. Подробное описание операции вносится в "Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре" ф. 008/у, т.е. в той операционной, где делалась операция (образец прилагается). В графе "отделение" делается пометка "ДС".

Во время пребывания больных в ДС истории болезни на них хранятся в отдельной папке лечащего (или в одной на все отделение). Врач делает записи о состоянии больного. Палатная сестра на прилагаемом к истории температурном листе ф. N 004/у графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.

Осмотр пациентов заведующим ДС должен быть произведен в течение 3-х дней с момента поступления. Этапные эпикризы заполняются по произвольной форме 1 раз в 10 - 15 дней.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет выписной эпикриз в истории и заполняет выписку из "Медицинской карты амбулаторного, стационарного больного" ф. 027/у, где кратко приводятся данные о состоянии при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, отмечаются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного.

"Медицинская карта стационарного больного" подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и начмедом по службе.

На основании записей в ф. 003/у в ДС окончательно составляется "Статистическая карта выбывшего из стационара" ф. 066/у, после чего обе формы сдаются в кабинет статистики.

При переводе больного из круглосуточного стационара в ДС в одном ЛПУ "Медицинская карта стационарного больного" передается из отделения и новая не заводится. В ней делается отметка о переводе в ДС. "Статистическая карта выбывшего из стационара" закрывается и передается вместе с "Листком учета движения больных и коечного фонда стационара" в кабинет статистики. В приемном отделении в "Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации" делается отметка о переводе и новая запись о поступлении в "Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации" Дс и заводится новая карта ф. 066/у, а в переданной "Медицинской карте стационарного больного" через дробь ставится новый номер.

При выписке больного из ДС "Медицинская карта стационарного больного" сдается в день выписки в кабинет статистики вместе со 2-ой "Картой выбывшего из стационара" ф. 066/у и листком учета коечного фонда ф. 007/у. В ф. 066/у "Статистической карте стационарного больного". Днем поступления считается дата перевода больного из отделения круглосуточного пребывания. День поступления и день выписки в ДС считаются самостоятельными как 2 дня.

На каждого больного ДС поликлиники и стационара ведется "Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице" ф. N 003-2/У-88 (заменяет процедурный лист).

Паспортная часть карты заполняется медицинской сестрой или в приемном отделении при поступлении больного. В карте лечащий врач записывает назначения, диагностические исследования, процедуры, лечебно-оздоровительные мероприятия. Лечащий врач, врачи - специалисты, консультирующие больного, средние медицинские работники, выполняющие назначения врачей, ставят дату осмотра (выполнения назначений) и свою подпись.

Карта выдается больному на руки на время пребывания в дневном стационаре для отметки в ней полученных процедур и проведенных обследований.

По окончании лечения лечащий врач забирает карту у больного, просматривает ее, уточняет сделанные ранее записи, отмечает исход.

В заключение в формах 066/у и ф. 025-8/у четко проставляется фамилия лечащего врача и м/с и их личный код. Карта сдается в кабинет учета и медицинской статистики учреждения, при котором организован дневной стационар. Карта служит для анализа результатов лечения и оценки деятельности дневного стационара.

По окончании статистической разработки после составления установленных отчетов карты врача больницы (поликлиники) хранятся в "Медицинской карте амбулаторного больного", "Истории развития ребенка", в "Медицинской карте стационарного больного".

Учет движения больных и использования коечного фонда

В ДС в больнице ведется "Листок учета движения больных и коечного фонда стационара" ф. 007/у и "Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек" ф. 016/у. Наряду с учетом больных эта форма обеспечивает возможность регулировать прием больных в ДС, поскольку в ней указывается наличие свободных мест.

Листок, как и в круглосуточном стационаре, ведется старшей сестрой отделения раздельно от круглосуточных коек и больных и передается вместе с картами выбывшего ф. 066/у и историями болезни ф. 033/у через отдел статистики в АСУ. В конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом в АСУ составляются сводки, и полученные данные записываются в "Сводную ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек" ф. 016/у. В АСУ рассчитываются основные показатели использования коек ДС. Медицинские статистики анализируют полученные показатели и представляют администрации до 5 числа следующего за отчетным месяца.