Раздел 8. Структура отчетных документов на оплату медицинских услуг

8. Структура отчетных документов на оплату медицинских услуг

Направление текста в шапках таблиц может быть как вертикальное, так и горизонтальное, в пределах норм документооборота.

8.1. Форма сводного счета на оплату медицинских услуг

8.1.1. Вид формы

 Плательщик:   (наименование СМО)

       банк:   (наименование банка СМО, р/с, к/с, БИК)

      адрес:   (юридический адрес СМО)

    телефон:   (телефон СМО)

 Получатель:   (наименование ЛПУ)

       банк:   (наименование банка ЛПУ, р/с, к/с, БИК)

      адрес:   (юридический адрес ЛПУ)

    телефон:   (телефон ЛПУ)

               Сводный счет N ________ от ____________

 Период оказания медицинских услуг ___________

Стационар
Отделения	Пролечено больных	Количество койко-дней	Сумма к оплате
1	2	3	4
1.
2.
...
Итого
Поликлиника
Специалисты	Пролечено больных	Количество посещений		Сумма к оплате
1	2	3		4
1.
2.
...
Итого
Стоматология
Отделение	Пролечено больных	Количество УЕТ		Сумма к оплате
1	2	3		4
1.
2.
Итого
Всего к оплате

 Главный врач           _____________________ (подпись)

 Главный бухгалтер      _____________________ (подпись)

 МП

8.1.2. Требования к содержанию документа

В столбце 3 указывается фактическое количество койко-дней, выполненных посещений и УЕТ.

Сводные счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Оренбургской области, группируются по территориальному признаку - по субъектам РФ. В качестве плательщика указывается территориальные фонды обязательного медицинского страхования субъекта РФ, без данных о реквизитах.

8.2. Форма счетов-реестров для стационара и дневного стационара для
внутриобластных расчетов

8.2.1. Вид формы

 Реестр счетов к сводному счету N ________ от ____________

 по оплате  медицинских  услуг,  оказанных  застрахованным  в  стационаре

 (дневном стационаре) за (период)

 медицинским учреждением (наименование ЛПУ)

 Плательщик: (наименование СМО)

N п/п	Серия и номер полиса	Номер истории болезни	ФИО (полностью)	Дата рождения	Пол	Адрес по прописке	Работающий, неработающий	Отделение	Профиль схемы лечения по МЭС	Диагноз	Категория сложности	Стандартная длительность лечения	Проведено койко-дней	Дата выписки	Результат лечения	Сумма к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Итого

 Главный врач            _____________________ (подпись)

 Главный бухгалтер       _____________________ (подпись)

 МП

8.2.2. Требования к содержанию документа

Реестры группируются по столбцу 9 (Отделение) и 8 (Работающий, неработающий).

При представлении вместе со сводным счетом электронного варианта (п. 5) реестра счетов, его бумажная форма не обязательна.

8.3. Форма реестра счетов для поликлиники для внутриобластных расчетов

8.3.1. Вид формы

 Реестр счетов к сводному счету N ________ от ____________

 по оплате медицинских  услуг,  оказанных  застрахованным  в  амбулатории

 (дневном стационаре) за (период)

 медицинским учреждением (наименование ЛПУ)

 Плательщик: (наименование СМО)

N п/п	Серия и номер поли- са	Номер амбу- латор ной карты	ФИО (пол нос- тью)	Дата рож- дени я	Пол	Адрес по про- писке	Рабо- таю- щий, нера- бота- ющий	Специ алист	Цель посеще- ния	Диаг- ноз	Кате- гория слож- ности	Стан- дарт- ное коли- чест- во по сеще- ний	Факти- ческое коли- чество посеще ний	Дата око- нча- ния лече ния	Резуль- тат ле- чения	Сумма к опла- те
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
Итого

 Главный врач           _____________________ (подпись)

 Главный бухгалтер      _____________________ (подпись)

 МП

8.3.2. Требования к содержанию документа

Реестры группируются по столбцу 9 (Специалист) и 8 (Работающий, неработающий).

При представлении вместе со сводным счетом электронного варианта (п. 5) реестра счетов, его бумажная форма не обязательна.

8.4. Форма реестра счетов для межтерриториальных расчетов

8.4.1. Требования к содержанию документа

В заголовке таблице ссылки имеют следующие значения:

*) данные вносятся после дополнительной информации Федерального фонда обязательного медицинского страхования

**) 1 - стационарная, 2 - амбулаторно-поликлиническое, 3 - дневной стационар, 4 - плановая стационарная

***) 1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил другой документ, удостоверяющий личность; 3 - медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя; 5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.

Представление данной формы обязательно во всех случаях.

8.4.2. Вид документа

Реестр

 счета от ________ N ____________ по оплате медицинских услуг, оказанных

 в   медицинских   учреждениях   ___________________    код    территории

 _______________

            (наименование субъекта РФ)

 гражданам,  застрахованным  на  территории     _____________________ код

 территории_________

 (наименование субъекта РФ)

 за период с __________________________ по _______________________

N п/п	ФИО (по- лно- стью)	Пол	N, се- рия по- лиса	Серия и N пас- пор- та	Наи- мено- вание СМО (фи- лиала ТФОМС) _ Код ОКПО*	Дата рож- де- ния пол- нос- тью	Ад- рес ре- гис- тра- ции гра- жда- нина РФ	Дата на- чала ле- че- ния	Дата око- нча- ния ле- че- ния	Код вида мед- по- мощи (1,2 , 3, 4) **	N дей- ству юще- го МКБ _ Код ос- нов- ного за- бо- ле- ва- ния	Ста- ндар т дли- те- льно сти ле- че- ния	Про- ве- дено кой- ко-д ней фак- ти- чес- ки _ (Кол- во посе- щений факти чески ) ·	Та- риф 1 кой- ко-д ня (1 по- се- ще- ния) (руб)	Сум- ма к оп- лате (руб .)	При зна к "осо бый слу- чай"	Наи- ме- но- ва- ние ЛПУ, его мес- то- по- ло- же- ние Код ОКПО
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

 Главный врач            _____________________ (подпись)

 Главный бухгалтер       _____________________ (подпись)

 МП