Приложение N 6. Акт

Приложение N 6
Утверждаю
Главный врач (директор)

(название лечебно-профилактического учреждения)

                                           "_____"______________20___ г.

                                  Акт

Комиссия в составе (не менее 3-х человек)

Ф.И.О., должность _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

число, месяц, год _______________________________________________________

произвела уничтожение  наркотических  лекарственных  средств  с  истекшим

сроком годности, сданных родственниками больных, умерших на дому, а также

боя и брака за период с __________  по ______________ по наименованиям

                                  в ампулах

   1) ...............(шт.)

   2) ...............

   3) ...............

   4) ...............

   5) ...............

                                  в порошках

   1) ...............(гр.)

   2) ...............

   3) ...............

                                  в таблетках

   1) ...............(шт.)

   2) ...............

Лекарства уничтожены следующим способом: раздавливанием - ампулы; порошки

и таблетки - сжиганием.

Председатель              (подпись)

Члены комиссии:           (подпись)

                          (подпись)

                          (подпись)