Приказ Главного управления здравоохранения Оренбургской области от 27 февраля 2003 г. N 97 "Об утверждении новой учетной формы"

В целях обеспечения преемственности лечебно-диагностической деятельности областного кожно-венерологического диспансера с лечебными учреждениями Оренбургской области приказываю:

1. Утвердить на территории Оренбургской области учетную форму "Направление на консультацию в Оренбургской областной кожно-венерологический диспансер" с 01.03.2003 г.

2. Контроль за исполнением приказа возложить на Голикова В.Е.

Начальник управления

В.М.Естефеев

                               Направление

              на консультацию в ГУЗ Оренбургский областной

                    Кожно-венерологический диспансер

                                                  "____" _______________ г.

Ф., И., О. пациента, год рождения _______________________________________

Страховой полис: серия ________________ N _______________________________

Направляется к врачу (подчеркнуть):      дерматолог        венеролог

Цель направления на консультацию (подчеркнуть):

     1. Консультативная (уточнение диагноза)

     2. Лечебно-диагностическая (назначение лечения)

     3. Для решения вопроса о госпитализации

     4. Медико-социальная

     5. По настойчивой просьбе пациента

Наименование ЛПУ, направившего пациента _________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз направившего ЛПУ: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Краткий анамнез, проведенное лечение ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные обследования:

ОАК _____________________________________________________________________

                                дата, результат

ОАМ _____________________________________________________________________

                                дата, результат

Кал на я/глист (лямблии) для дерматологических больных __________________

_________________________________________________________________________

                                дата, результат

Биохимические показатели крови (для дерматологических больных) печеночные

пробы, сахар крови ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                дата, результат

Флюорография легких _____________________________________________________

                                дата, результат

ЭКГ _____________________________________________________________________

                                дата, результат

УЗИ органов брюшной полости _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                дата, результат

Консультация терапевта __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                дата, результат

Консультация гинеколога или уролога (для венбольных) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                дата, результат

Лечащий врач ___________________ подпись (Ф., И., О) личная печать

М.П.

Печать лечебного учреждения

Примечание:

1. Запись на прием к врачу-консультанту производится в регистратуре только при наличии направления, страхового полиса и паспорта.

2. Запрещается направление на консультацию в поликлиническое отделение обл. КВД нетранспортабельных больных.

3. Отбор на госпитализацию осуществляет врач-консультант и зав.профильным отделением.

4. Обследование в поликлиническом отделении может продлиться 1-3 дня.

5. Запись на консультативный прием в поликлиническое отделение производится в регистратуре с 8 часов до 16 часов в рабочие дни недели по адресу: г.Оренбург, ул.Парижской Коммуны, 33. Проезд троллейбусом 2, автобусом N 18, 22, 25, 47 до остановки "Рыбаковская".