Приложение N 4. Акт проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям и условиям для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 4

Главное управление здравоохранения Оренбургском области

Акт проверки
соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным
требованиям и условиям для осуществления деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах"

                                           от "____" ___________ 200__ г.

Соискатель лицензии (лицензиат) _________________________________________

                                        (наименование юр.лица)

Место его нахождения ____________________________________________________

Основание проверки ______________________________________________________

Сроки проверки __________________________________________________________

Состав комиссии _________________________________________________________

                                    (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Представитель соискателя лицензии  (лицензиата)  в  присутствии  которого

проведена проверка ______________________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О)

_________________________________________________________________________

Лица, ответственные за  изготовление  и  качество  лекарственных  средств

_________________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О)

Лицензируемые территориально обособленные подразделения (объекты):

Подразделения (объекты)	Адрес деятельности	Перечень выполняемых работ для осуществления лицензируемой деятельности
----------------	-------------------	---------------------------

     Проведена проверка  соответствия  соискателя  лицензии  (лицензиата)

лицензионным  требованиям  и  условиям  для  осуществления  деятельности,

связанной  с  оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных в Список II в соответствии с ФЗ "О  наркотических  средствах  и

психотропных  веществах"  согласно  Постановления  Правительства  РФ   от

21.06.02 г. N 454 "О лицензировании деятельности,  связанной  с  оборотом

наркотических средств и психотропных веществ".

     Право собственности или иное законное право пользования  помещениями

под объекты свидетельство о собственности, договор аренды и т.д. ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключения ЦГСЭН _____________, ГПН _____________, УВД ______________

                   (N, дата)          (N, дата)          (N дата)

Техническая укрепленность и оснащение  средствами  охранной  сигнализации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Материально-техническое оснащение _______________________________________

_________________________________________________________________________

Соответствие помещений санитарным и  противопожарным  нормам  и  правилам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие:

     - допусков на всех лиц, работающих  с  наркотическими  средствами  и

психотропными веществами ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - учетной документации _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - нормативно-правовой документации _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перевозка наркотических  средств  и  психотропных  веществ  (наличие

утвержденных маршрутов их перевозки обеспечение  сопровождения  и  охраны

груза) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявленные нарушения лицензионных требований и условий (с  указанием

нормативного обоснования): ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии                       ______________    __________________

                                        (подпись)            (Ф.И.О)

                                     ______________    __________________

                                     ______________    __________________

С результатами проверки ознакомлен

Председатель соискателя лицензии

(лицензиата)                         ______________    __________________

                                        (подпись)      (должность, Ф.И.О)

Штатный специалист

лицензирующего органа                ______________    __________________

                                        (подпись)            (Ф.И.О)

"____" ___________ 200__ г.