Приложение N 8. Акт проверки соответствия лицензионным требованиям и условиям при осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 8

Главное управление здравоохранения Оренбургской области

Акт проверки
соответствия лицензионным требованиям и условиям при
осуществлении деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным
законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

                                            от "____"____________200__ г.

Лицензиат _______________________________________________________________

                             (наименование юр.лица)

Место его нахождения ____________________________________________________

Лицензия на деятельность,  связанную  с  оборотом  психотропных  веществ,

N ________________ выдана сроком до _____________________________________

Проверка проведена комиссией в составе __________________________________

                                              (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. представителя лицензиата)

Основание проверки ______________________________________________________

                                   (N, дата приказа)

Срок проведения проверки ________________________________________________

Лица, ответственные за  изготовление  и  качество  лекарственных  средств

_________________________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О)

     Перечень территориально обособленных подразделений (объектов):

Подразделения (объекты)	Адрес деятельности	Перечень выполняемых работ при осуществлении лицензируемой деятельности
------------------------	--------------------	-------------------------

     Проверка соблюдения лицензиатом лицензионных  требований  и  условий

при  осуществлении  деятельности,  связанной  с  оборотом   наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в список II  в  соответствии  в #

Федеральным Законом "О наркотических средствах и психотропных  веществах"

проведена в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 21.06.02 г.

N 454 "О лицензировании деятельности, связанной с оборотом  наркотических

средств и психотропных веществ".

     Право собственности или иное законное право пользования помещениями

свидетельство о собственности, договор аренды и т.д. ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие заключения УВД ___________ ГПН ____________ ЦГСЭН _____________

                        (N, дата)        (N, дата)           (N, дата)

   Соответствие помещений санитарным, противопожарным нормам и правилам

   - выполнение  санитарных  требований  к  помещениям  и  оборудованию

     отделка внутренних поверхностей стен, потолков, пола _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     вентиляция _________________________________________________________

     освещение __________________________________________________________

     - санитарное содержание помещений, оборудования ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Соблюдение  требовании  по  технической   укрепленности,   оснащению

средствами охранной сигнализации объектов и помещений

     - техническое укрепление стен, потолочных перекрытий, полов ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - наличие:

     полнотелых входных дверей, обитых с двух сторон листовым железом (не

менее 2-х врезных замков) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     дополнительных решетчатых металлических дверей _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     металлических решеток в оконных проемах ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - оборудование  помещений  многорубежной  системой  охранно-пожарной

сигнализацией ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Соблюдение   правил   хранения,   учета,   изготовления,    отпуска,

реализации, уничтожения и использования в медицинских целях  психотропных

веществ  (ПВ)  с  учетом  физико  -   химических,   фармакологических   и

токсикологических свойств

     - оформление договорных отношений с поставщиками ПВ ________________

_________________________________________________________________________

     - оформление приходных документов на поступившие ПВ ________________

_________________________________________________________________________

     - наличие:

     сейфов  (или   металлических   шкафов   в   технически   укрепленных

помещениях) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нормативно-правовой документации ___________________________________

_________________________________________________________________________

     - оформление и ведение журналов предметно-количественного учета ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - соответствие книжных остатков  лекарственных  средств  фактическим

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - организация хранения:

     психотропных веществ _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     рецептов на психотропные лекарственные средства ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - своевременное уничтожение  рецептов  и  требований  с  оформлением

актов ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - соблюдение сроков годности _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - документальное подтверждение качества лекарственных средств ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - температурный режим, влажность в помещениях хранения _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - наличие и ведение журналов учета температурного режима и влажности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - соблюдение сроков поверки приборов _______________________________

_________________________________________________________________________

     - соблюдение правил  отпуска и оформления рецептов, требований на ПВ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -  наличие  приказов  руководителей  учреждения,  утверждающих  лиц,

ответственных за учет, хранение, отпуск ПВ ______________________________

                                                  (N, дата приказа)

     Соблюдение  требований,  предусмотренных  Правилами  допуска  лиц  к

работе  с   наркотическими   средствами   и   психотропными   веществами,

утвержденными Постановлением Правительства РФ  от  6  августа  1998  года

N 892

     - наличие допусков на всех фактически работающих лиц с ПВ __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Соблюдение требований, предусмотренных Правилами ведения и  хранения

специальных  журналов  регистрации   операций,   связанных   с   оборотом

наркотических  средств   и   психотропных   веществ,   и   Положением   о

предоставлении юридическими лицами отчетов о  деятельности,  связанной  с

оборотом наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  утвержденными

Постановлением Правительства РФ от 28 июля 2000 года N 577

     - наличие, оформление  журнала  регистрации  операций,  связанных  с

оборотом ПВ;  приказов  по  лицам  ответственным  за  ведение  журнала  и

осуществляющим контроль за его ведением _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - соблюдение правил ведения и хранения журнала регистрации _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - предоставление отчетов по формам N 1.3.5  в  фармкомитет  ГУЗО  (в

соответствии с приказом ГУЗО от 13.12.00 г. N 658) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При   осуществлении   перевозки   психотропных   веществ,    наличие

утвержденных маршрутов их перевозки (при каждой перевозке) и  обеспечение

сопровождения и охраны грузов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Другие нарушения лицензионных требований и условий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Не устранены нарушения, выявленные при проведении предыдущей проверки

_________________________________________________________________________

                       (дата, проверяющий орган)

_________________________________________________________________________

     Выявленные  нарушения лицензионных требований и условий (с указанием

нормативного обоснования):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии                       ______________    __________________

                                        (подпись)            (Ф.И.О)

                                     ______________    __________________

                                     ______________    __________________

С результатами проверки ознакомлен

Председатель лицензиата              ______________    __________________

                                        (подпись)      (должность, Ф.И.О)

Штатный специалист

лицензирующего органа                ______________    __________________

                                        (подпись)            (Ф.И.О)

"____" ___________ 200__ г.