Приложение 1. Инструкция о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях Оренбургской области

Приложение 1

Инструкция
о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы
временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических
учреждениях Оренбургской области
(утв. приказом ГУЗО и Оренбургского регионального отделения ФСС РФ
от 7 февраля 2003 г. N 62-0/64)

1. Настоящая Инструкция разработана на основании Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации N 291/167 от 06.10.1998 г., Федерального Закона РФ "Об основах обязательного социального страхования" от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ, п.18 Положения о Фонде социального страхования Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 12.02.1994 г. (в редакции от 19.07.2002 года).

2. Инструкция устанавливает общие и методические принципы контроля за проведением экспертизы временной нетрудоспособности и обоснованностью выдачи листков нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях Оренбургской области независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, а также у лиц, занимающихся частной медицинской практикой.

3. Функции контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляются:

при ведомственном контроле - должностными лицами органов управлений здравоохранением Оренбургской области и городов, главными врачами, клинико-экспертными комиссиями и заместителями руководителей по клинико-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений, обеспечивающими различные уровни экспертизы с учетом вынесенного решения экспертов предыдущего уровня;

при вневедомственном (межведомственном) контроле - специалистами Государственного учреждения - Оренбургского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации совместно со специалистами главного управления здравоохранения Оренбургской области и учреждениями здравоохранения с привлечением, при необходимости, представителей лицензионного комитета, областного Фонда обязательного медицинского страхования, профессиональных медицинских ассоциаций, других учреждений здравоохранения и независимых экспертов в пределах их компетенции.

4. Порядок осуществления ведомственного контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности:

4.1. Плановый контроль осуществляется клинико-эксперными комиссиями и (или) заместителями руководителей по клинико-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений не реже одного раза в квартал, выборочно по работе отдельных врачей-специалистов, либо по профилям оказания медицинской помощи. При этом осуществляется анализ не менее 30-50 медицинских карт амбулаторных или стационарных больных из числа случаев временной нетрудоспособности у проверяемого врача или подразделения.

При проведении плановых проверок применяется статистический метод "случайной" выборки и оцениваются:

- качество проведения и эффективность лечебно-диагностических мероприятий;

- своевременность привлечения к лечению необходимых специалистов, проведения консилиумов, применения возможных стационарозамещающих лечебных технологий, направления на госпитализацию;

- интенсивность лечебно-диагностического процесса;

- адекватность затраченных средств на лечение пациента достигнутому результату;

- обоснованность выдачи, продления, правильности оформления листков нетрудоспособности и медицинской документации.

При необходимости, к проведению плановых проверок могут привлекаться другие специалисты, отвечающие установленным требованиям.

По результатам проведенных проверок готовится информационный материал с указанием выявленных недостатков, рекомендациями по их устранению и доводится до сведения проверяемых и руководителей лечебно-профилактических учреждений.

4.2. Плановый контроль за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется также:

клинико-экспертными комиссиями управлений здравоохранением городов Оренбургской области не реже 1 раза в три года с ежегодным охватом проверками не менее 30% лечебно-профилактических учреждений города;

клинико-экспертной комиссией главного управления здравоохранения Оренбургской области не реже 1 раза в три года с ежегодным охватом проверками не менее 30% лечебно-профилактических учреждений области.

4.2.1. Для оценки состояния работы членам комиссии должны быть представлены следующие документы:

- лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;

- приказы руководителя проверяемого лечебно-профилактического учреждения, регламентирующие данный раздел работы;

- решение главного управления здравоохранения Оренбургской области на работников со средним медицинским образованием о предоставлении им права на выдачу листков нетрудоспособности, с указанием причин данного решения и сроков выдачи листков нетрудоспособности;

- наличие нормативной правовой документации по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и контроля качества медицинской помощи, вопросам медико-социальной экспертизы;

- сведения о повышении квалификации лиц, ответственных за работу по экспертизе временной нетрудоспособности, и лечащих врачей лечебно-профилактических учреждений;

- документация, имеющаяся в лечебно-профилактическом учреждении по данному разделу работы.

4.2.2. К данной работе могут также привлекаться специалисты-эксперты по профилям оказания медицинской помощи, отвечающие установленным требованиям.

4.2.3. Результаты проверки должны быть доведены до сведения проверяемых, управлений здравоохранением Оренбургской области и городов, Оренбургского регионального отделения Фонда социального страхования РФ.

4.3. Внеплановый контроль осуществляется:

- по письменным запросам Оренбургского регионального отделения Фонда социального страхования РФ, страхователей (работодателей), граждан по обоснованности выдачи, продления или оформления листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате;

- при возникновении конфликтных ситуаций по экспертизе временной нетрудоспособности и своевременности направления больных в учреждения медико-социальной экспертизы.

5. Порядок осуществления вневедомственного (межведомственного) контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности Государственным учреждением - Оренбургским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации.

5.1. Плановый контроль осуществляется в соответствии с планом графиком, утвержденным совместным приказом Государственного учреждения - Оренбургского регионального отделения Фонда социального страхования РФ и главного управления здравоохранения Оренбургской области, не реже одного раза в пять лет в каждом лечебно-профилактическом учреждении Оренбургской области, имеющим лицензию на проведение экспертизы временной нетрудоспособности, независимо от его организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности.

5.1.1. При этом оценивается:

- организация и состояние экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях, деятельность в этом направлении клинико-экспертных комиссий и лиц, занимающихся частной медицинской практикой;

- подтверждение случая временной нетрудоспособности записью, обосновывающей временное освобождение от работы;

- соответствие порядка организации экспертизы временной нетрудоспособности действующим нормативным правовым актам;

- соблюдение установленных правил выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности.

5.1.2. Для оценки работы проверяющим должны быть представлены следующие документы:

- лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;

- приказы руководителя лечебно-профилактического учреждения, регламентирующие данный раздел работы;

- нормативные правовые документы по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и вопросам медико-социальной экспертизы;

- решение местных органов управления здравоохранением на работников со средним медицинским образованием о предоставлении им права на выдачу листков нетрудоспособности, с указанием причин данного решения и сроков выдачи листков нетрудоспособности;

- книга регистрации листков нетрудоспособности (форма 036-у);

- отчеты по форме 16-ВН;

- книги учета и использования бланков листков нетрудоспособности;

- документы по работе с испорченными и невостребованными бланками листков нетрудоспособности и акты по их уничтожению, акты комиссий по уничтожению корешков листков нетрудоспособности;

- медицинские карты амбулаторных и стационарных больных.

Количество проверяемой медицинской документации ориентировочно - не менее 50 медицинских карт амбулаторного или стационарного больного на одного врача-эксперта.

5.1.3. Экспертному контролю подлежат следующие случаи временной нетрудоспособности:

- превышающие длительность ориентировочных сроков на 30% и более, а также значительно короче этих сроков;

- несвоевременного представления на клинико - экспертную комиссию;

- закончившиеся выходом на инвалидность;

- с несвоевременным направлением больных в учреждения медико-социальной экспертизы.

5.1.4. При проведении проверок могут быть рассмотрены другие вопросы, касающиеся обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности.

5.2. Внеплановый контроль осуществляется по письменным и устным запросам граждан, страхователей (работодателей) по обоснованности выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате, и в других случаях, требующих экспертного контроля.

5.3. По итогам проверок составляются справки в трех экземплярах с указанием выявленных недостатков, отклонений от установленного порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, рекомендаций по их у