Приложение 1. Инструкция о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях Оренбургской области

Приложение 1

Инструкция
о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы
временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических
учреждениях Оренбургской области
(утв. приказом ГУЗО и Оренбургского регионального отделения ФСС РФ
от 7 февраля 2003 г. N 62-0/64)

1. Настоящая Инструкция разработана на основании Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации N 291/167 от 06.10.1998 г., Федерального Закона РФ "Об основах обязательного социального страхования" от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ, п.18 Положения о Фонде социального страхования Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 12.02.1994 г. (в редакции от 19.07.2002 года).

2. Инструкция устанавливает общие и методические принципы контроля за проведением экспертизы временной нетрудоспособности и обоснованностью выдачи листков нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях Оренбургской области независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, а также у лиц, занимающихся частной медицинской практикой.

3. Функции контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляются:

при ведомственном контроле - должностными лицами органов управлений здравоохранением Оренбургской области и городов, главными врачами, клинико-экспертными комиссиями и заместителями руководителей по клинико-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений, обеспечивающими различные уровни экспертизы с учетом вынесенного решения экспертов предыдущего уровня;

при вневедомственном (межведомственном) контроле - специалистами Государственного учреждения - Оренбургского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации совместно со специалистами главного управления здравоохранения Оренбургской области и учреждениями здравоохранения с привлечением, при необходимости, представителей лицензионного комитета, областного Фонда обязательного медицинского страхования, профессиональных медицинских ассоциаций, других учреждений здравоохранения и независимых экспертов в пределах их компетенции.

4. Порядок осуществления ведомственного контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности:

4.1. Плановый контроль осуществляется клинико-эксперными комиссиями и (или) заместителями руководителей по клинико-экспертной работе лечебно-профилактических учреждений не реже одного раза в квартал, выборочно по работе отдельных врачей-специалистов, либо по профилям оказания медицинской помощи. При этом осуществляется анализ не менее 30-50 медицинских карт амбулаторных или стационарных больных из числа случаев временной нетрудоспособности у проверяемого врача или подразделения.

При проведении плановых проверок применяется статистический метод "случайной" выборки и оцениваются:

- качество проведения и эффективность лечебно-диагностических мероприятий;

- своевременность привлечения к лечению необходимых специалистов, проведения консилиумов, применения возможных стационарозамещающих лечебных технологий, направления на госпитализацию;

- интенсивность лечебно-диагностического процесса;

- адекватность затраченных средств на лечение пациента достигнутому результату;

- обоснованность выдачи, продления, правильности оформления листков нетрудоспособности и медицинской документации.

При необходимости, к проведению плановых проверок могут привлекаться другие специалисты, отвечающие установленным требованиям.

По результатам проведенных проверок готовится информационный материал с указанием выявленных недостатков, рекомендациями по их устранению и доводится до сведения проверяемых и руководителей лечебно-профилактических учреждений.

4.2. Плановый контроль за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности осуществляется также:

клинико-экспертными комиссиями управлений здравоохранением городов Оренбургской области не реже 1 раза в три года с ежегодным охватом проверками не менее 30% лечебно-профилактических учреждений города;

клинико-экспертной комиссией главного управления здравоохранения Оренбургской области не реже 1 раза в три года с ежегодным охватом проверками не менее 30% лечебно-профилактических учреждений области.

4.2.1. Для оценки состояния работы членам комиссии должны быть представлены следующие документы:

- лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;

- приказы руководителя проверяемого лечебно-профилактического учреждения, регламентирующие данный раздел работы;

- решение главного управления здравоохранения Оренбургской области на работников со средним медицинским образованием о предоставлении им права на выдачу листков нетрудоспособности, с указанием причин данного решения и сроков выдачи листков нетрудоспособности;

- наличие нормативной правовой документации по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и контроля качества медицинской помощи, вопросам медико-социальной экспертизы;

- сведения о повышении квалификации лиц, ответственных за работу по экспертизе временной нетрудоспособности, и лечащих врачей лечебно-профилактических учреждений;

- документация, имеющаяся в лечебно-профилактическом учреждении по данному разделу работы.

4.2.2. К данной работе могут также привлекаться специалисты-эксперты по профилям оказания медицинской помощи, отвечающие установленным требованиям.

4.2.3. Результаты проверки должны быть доведены до сведения проверяемых, управлений здравоохранением Оренбургской области и городов, Оренбургского регионального отделения Фонда социального страхования РФ.

4.3. Внеплановый контроль осуществляется:

- по письменным запросам Оренбургского регионального отделения Фонда социального страхования РФ, страхователей (работодателей), граждан по обоснованности выдачи, продления или оформления листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате;

- при возникновении конфликтных ситуаций по экспертизе временной нетрудоспособности и своевременности направления больных в учреждения медико-социальной экспертизы.

5. Порядок осуществления вневедомственного (межведомственного) контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности Государственным учреждением - Оренбургским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации.

5.1. Плановый контроль осуществляется в соответствии с планом графиком, утвержденным совместным приказом Государственного учреждения - Оренбургского регионального отделения Фонда социального страхования РФ и главного управления здравоохранения Оренбургской области, не реже одного раза в пять лет в каждом лечебно-профилактическом учреждении Оренбургской области, имеющим лицензию на проведение экспертизы временной нетрудоспособности, независимо от его организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности.

5.1.1. При этом оценивается:

- организация и состояние экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях, деятельность в этом направлении клинико-экспертных комиссий и лиц, занимающихся частной медицинской практикой;

- подтверждение случая временной нетрудоспособности записью, обосновывающей временное освобождение от работы;

- соответствие порядка организации экспертизы временной нетрудоспособности действующим нормативным правовым актам;

- соблюдение установленных правил выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности.

5.1.2. Для оценки работы проверяющим должны быть представлены следующие документы:

- лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;

- приказы руководителя лечебно-профилактического учреждения, регламентирующие данный раздел работы;

- нормативные правовые документы по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и вопросам медико-социальной экспертизы;

- решение местных органов управления здравоохранением на работников со средним медицинским образованием о предоставлении им права на выдачу листков нетрудоспособности, с указанием причин данного решения и сроков выдачи листков нетрудоспособности;

- книга регистрации листков нетрудоспособности (форма 036-у);

- отчеты по форме 16-ВН;

- книги учета и использования бланков листков нетрудоспособности;

- документы по работе с испорченными и невостребованными бланками листков нетрудоспособности и акты по их уничтожению, акты комиссий по уничтожению корешков листков нетрудоспособности;

- медицинские карты амбулаторных и стационарных больных.

Количество проверяемой медицинской документации ориентировочно - не менее 50 медицинских карт амбулаторного или стационарного больного на одного врача-эксперта.

5.1.3. Экспертному контролю подлежат следующие случаи временной нетрудоспособности:

- превышающие длительность ориентировочных сроков на 30% и более, а также значительно короче этих сроков;

- несвоевременного представления на клинико - экспертную комиссию;

- закончившиеся выходом на инвалидность;

- с несвоевременным направлением больных в учреждения медико-социальной экспертизы.

5.1.4. При проведении проверок могут быть рассмотрены другие вопросы, касающиеся обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности.

5.2. Внеплановый контроль осуществляется по письменным и устным запросам граждан, страхователей (работодателей) по обоснованности выдачи, продления, оформления, учета и хранения листков нетрудоспособности, предъявленных к оплате, и в других случаях, требующих экспертного контроля.

5.3. По итогам проверок составляются справки в трех экземплярах с указанием выявленных недостатков, отклонений от установленного порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, рекомендаций по их устранению, выводами и предложениями по улучшению работы и с заполнением итоговой таблицы (таблица прилагается). Справки направляются комиссией в проверяемые лечебные учреждения, Оренбургское региональное отделение Фонда социального страхования РФ, главное управление здравоохранения Оренбургской области, при необходимости - в лицензионный комитет при главном управлении здравоохранения Оренбургской области.

6. Порядок осуществления вневедомственного (межведомственного) контроля за состоянием экспертизы временной нетрудоспособности лицензионным комитетом при главном управлении здравоохранения Оренбургской области.

6.1. Плановый контроль осуществляется в соответствии с планом-графиком работы в порядке контроля за соблюдением лицензионных условий в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения не чаще одного раза в 2 года, в негосударственных учреждениях здравоохранения и у лиц, занимающихся частной медицинской практикой, не реже одного раза в год.

6.2. Внеплановый контроль осуществляется с привлечением специалистов Оренбургского регионального отделения Фонда и других необходимых экспертов:

- при проведении лицензирования и выдачи лицензии на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности;

- в случаях поступления информации о проведении экспертизы временной нетрудоспособности лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной медицинской практикой, не имеющими лицензии на этот вид медицинской деятельности, с направлением соответствующих материалов в главное управление здравоохранения Оренбургской области.

7. Информация о состоянии здоровья граждан, полученная в ходе проведения проверок, в соответствии со статьей 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 22 июля 1993 года N 5488-1, составляют врачебную тайну (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации 1993 г. N 33, ст.1318).

8. Вопросы состояния экспертизы временной нетрудоспособности рассматриваются главным управлением здравоохранения Оренбургской области совместно с Государственным учреждением - Оренбургским региональным отделением Фонда социального страхования не реже 1 раза в год.

9. Расходы по обязательному социальному страхованию, произведенные с нарушением установленных правил или не подтвержденные документами (в том числе суммы пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, выплаченные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности), к зачету не принимаются и подлежат возмещению в бюджет Фонда социального страхования РФ в установленном порядке (п.п.3; 8 части 1 ст.11 Федерального закона Российской Федерации "Об основах обязательного социального страхования" от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ, п.18 Положения о Фонде социального страхования Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации 12.02.1994 г. (в редакции от 19.07.2002 г.).

Таблица

Данные о результатах проверки состояния экспертизы
временной нетрудоспособности в лечебно-профилактическом учреждении

1	Кол-во первичных мед. документов		запрошенных в ходе проверки
			представленных
2	Количество проверенных случаев временной нетрудоспособности
3	Из них:			случаи	дни
			Выдано
			Продлено
		С нарушением установленного порядка	Оформленных без заполнения первичной медицинской документации
			Не подтвержденных записями или записи не обосновывают необходимость освобождения
			Единовременно врачам на срок более 10 календарных дней, ср. медраб. более 5 кал. дней
			За прошедшее время без заключения КЭК
			По уходу за больным членом семьи
			Единоличное продление свыше 30 дней.
			На период беременности и родов
		При направлении в БМСЭ	Позднего направления при наличии признаков инвалидности
			Продление листков нетрудоспособности после установления группы инвалидности
		Прочие нарушения
		Оформленных с нарушением установленного порядка
4	Всего выявлено нарушений