Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области

Приложение
к распоряжению главы
администрации Оренбургской области
от 12 января 2001 г. N 60-р

Правила обязательного медицинского
страхования населения Оренбургской области

С изменениями и дополнениями от:

23 августа 2001 г., 15 апреля 2002 г.

I. Общие положения

1.1. Обязательное медицинское страхование (далее именуется - ОМС) населения Оренбургской области организуется в соответствии с Законами Российской Федерации "Об основах обязательного социального страхования", "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими нормативными актами по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Оренбургской области.

1.3. В соответствии с Законами Российской Федерации "Об основах обязательного социального страхования", "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению области гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей областной программы обязательного медицинского страхования.

Областная программа обязательного медицинского страхования граждан предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи (медикоэкономические стандарты).

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:

гражданин (застрахованный);

страхователь;

страховщик;

медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области ОМС на территории Оренбургской области обеспечивает областной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется - фонд).

1.5. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

для работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и организационно-правовых форм, крестьянские (фермерские) хозяйства, индивидуальные предприниматели, граждане, занимающиеся частной практикой (частные детективы, нотариусы, адвокаты), граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, проживающие на территории Российской Федерации, в том числе, осуществляющие прием на работу по трудовому договору или выплачивающие вознаграждения по договорам гражданско-правового характера, предметом которых является выполнение работ и оказание услуг, а также по авторским договорам, если иное не установлено межгосударственными договорами;

для неработающего населения (дети, пенсионеры, учащиеся очных форм обучения, безработные, зарегистрированные в установленном порядке, вынужденные переселенцы) - администрации городов и районов (муниципальных образований) Оренбургской области.

1.6. Сумма страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения областной программы обязательного медицинского страхования.

Уплата платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения за администрации городов и районов (муниципальных образований) области осуществляется из средств областного бюджета. Перечисление платежей производится ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели, не позднее 25 числа текущего месяца.

Контроль своевременности и полноты перечисления платежей на страхование неработающего населения осуществляет фонд в соответствии с действующим законодательством.

1.7. Страховщиками в системе обязательного медицинского страхования населения области выступают:

страховые медицинские организации различных форм собственности, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях, имеющие государственную лицензию на право заниматься ОМС, и заключившие с фондом договор о финансировании обязательного медицинского страхования в соответствии с данными правилами. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе;

областной фонд ОМС, его филиалы.

1.8. Медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию предоставляется гражданам, застрахованным по ОМС в Оренбургской области, а также иногородним гражданам и неидентифицированным по объективным причинам пациентам.

К категории иногородних граждан, имеющих право на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, относятся граждане, застрахованные по ОМС вне территории Оренбургской области.

К категории пациентов, неидентифицированных по объективным причинам, относятся: дети в возрасте до шести месяцев, не имеющие свидетельства о рождении, один из родителей которых зарегистрирован по местожительству или местопребыванию в Оренбургской области, а также иные категории пациентов, определенные положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

II. Взаимоотношения страхователя и страховщика

2.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования, заключаемым на основе типовых договоров обязательного медицинского страхования, утверждаемых постановлением Правительства Российской Федерации.

2.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на один год.

2.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной областной программой обязательного медицинского страхования.

2.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу по обязательному медицинскому страхованию в течение срока действия договора) не определяется.

2.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика при наличии обоснованных претензий по выполнению условий договора одной из сторон, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.

Стороны уведомляют фонд о намерении досрочно расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 (тридцать) дней до предполагаемого срока досрочного расторжения договора с указанием причин расторжения.

Сторона, виновная в досрочном расторжении договора, несет ответственность в порядке, определенном условиями договора.

2.6. утратил силу с 1 января 2002 г.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 2.6.

III. Взаимоотношения областного фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций

3.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемым на основе типовых договоров ОМС, утверждаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и в соответствии с настоящими правилами.

В договоре о финансировании обязательного медицинского страхования в обязательном порядке определяется поручение страховыми медицинскими организациями фонду принимать от медицинских учреждений счета, проводить их первичный экспертный контроль и осуществлять оплату медицинских услуг, оказанных их застрахованным.

3.2. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Фонд не имеет право отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования, соответствующего данным правилам, при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), а также при соответствии страховой медицинской организации п. 1.7. настоящих правил.

3.3. При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих правил в части расходования средств обязательного медицинского страхования фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает со страховой медицинской организации штраф.

Информация об изменениях:

Распоряжением Главы администрации Оренбургской области от 23 августа 2001 г. N 594-р в пункт 3.4. раздела III настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения области, в том числе филиалы медицинских страховых организаций, находящихся на другой территории, обязаны представлять фонду и главному управлению здравоохранения Оренбургской области информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими областной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, и фонду - данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Департаментом по надзору за страховой деятельностью Министерства финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

3.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

При неуплате страховых взносов страхователем фонд изучает причины неплатежей и устанавливает срок (не менее двух месяцев), в течение которого финансирует медицинскую помощь, оказанную гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, в рамках территориальной программы ОМС.

В дальнейшем при неуплате страховых взносов фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную помощь, входящую в программу обязательного медицинского страхования, гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до погашения задолженности.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит главное управление здравоохранения Оренбургской области.

3.6. За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке нормативов) фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в размере, установленном договором между фондом и страховой медицинской организацией о финансировании обязательного медицинского страхования.

3.7. Страховые медицинские организации поручают фонду принимать от медицинских учреждений счета, проводить их первичный экспертный контроль и осуществлять оплату медицинских услуг, оказанных их застрахованным, что отражается в договоре между фондом и страховой медицинской организацией. Средства, направленные фондом на оплату счетов медицинских учреждений, передаются соответствующим страховщикам по авизо.

Информация об изменениях:

Распоряжением Главы администрации Оренбургской области от 23 августа 2001 г. N 594-р в пункт 3.8. раздела III настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.8. Для обеспечения указанных в п. 3.7. настоящих правил функций по оплате медицинских услуг застрахованным фондом создается информационно-расчетный центр, деятельность которого регламентируется приказами исполнительного директора фонда.

После приема счетов медицинских учреждений и их первичного экспертного контроля реестры счетов передаются соответствующим страховщикам для проведения вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной их застрахованным.

3.9. Фонд устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

3.9.1. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Источником формирования данного резерва является часть средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинского учреждения по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи в размере, определенном положением о вневедомственной экспертной оценке качества медицинской помощи, положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и договором между фондом и страховой медицинской организацией.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются страховой медицинской организацией и медицинским учреждением по согласованию с фондом и главным управлением здравоохранения Оренбургской области.

К таким мероприятиям относятся:

пропаганда здорового образа жизни;

проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;

участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

развитие первичной медицинской помощи;

участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;

приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;

финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.

Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

3.9.2. Средства на ведение дела предназначены для финансирования административной деятельности страховых медицинских организаций и учитываются при определении объемов финансирования страховых медицинских организаций.

В состав расходов на ведение дела по ОМС включаются затраты страховых медицинских организаций, связанные с проведением страховых операций и экспертизы, управлением страховой организацией, как-то:

оплата труда работников, удержания и начисления на заработную плату;

расходы на командировки и получение специализированных консультаций;

хозяйственные и канцелярские расходы;

налоги;

операционные расходы (заготовка и печатание бланков и другой документации, автоматизированная обработка документов);

расходы на рекламу, на повышение квалификации, подготовку и переподготовку кадров, представительские расходы в пределах действующих норм и нормативов;

амортизационные отчисления;

прочие затраты.

Норматив расходов на ведение дела по ОМС устанавливается в договоре финансирования ОМС между фондом и страховой медицинской организацией в пределах норматива, устанавливаемого правлением фонда.

3.9.3. Учет страховых резервов в страховых медицинских организациях осуществляется по формам и в соответствии с требованиями, устанавливаемыми фондом.

3.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

3.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

3.12. При расторжении или прекращении действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования независимо от причин страховая медицинская организация возвращает фонду все финансовые средства по ОМС, кроме средств, предназначенных на ведение дела и необходимых для осуществления окончательных расчетов с медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

3.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.

3.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

IV. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования

4.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

4.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно главным управлением здравоохранения Оренбургской области и областным фондом обязательного медицинского страхования.

4.3. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком устанавливаются на основании утвержденного Федеральным фондом ОМС типового договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг в соответствии с имеющимися лицензией и сертификатом областной лицензионной комиссии.

4.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

4.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

4.6. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом и в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.

4.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

4.8. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг, разрабатывается и утверждается главным управлением здравоохранения Оренбургской области и фондом по согласованию с профессиональными медицинскими ассоциациями и профсоюзами медицинских работников.

Согласование и утверждение тарифов на медицинские и иные услуги по программам обязательного медицинского страхования проводятся комиссией по согласованию тарифов, утверждаемой администрацией области в составе представителей фонда, главного управления здравоохранения Оренбургской области, медицинских учреждений, финансового управления администрации области, обкома профсоюза медицинских работников, ассоциации медицинских страховщиков и ассоциации медицинских работников.

Счета медицинских учреждений по поручениям страховых медицинских организаций принимаются и оплачиваются фондом обязательного медицинского страхования.

4.9. При обращении за медицинской помощью вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с "Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, оказанной за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации" и иными действующими нормативными документами.

4.10. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик в соответствии с положением о вневедомственной экспертной оценке качества медицинской помощи и положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

4.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с положением о вневедомственной экспертной оценке качества медицинской помощи, утверждаемым главным управлением здравоохранения Оренбургской области, по согласованию с областным фондом обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков.

4.12. В случае расторжения страховщиком договора страхования последний извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

V. Страховой медицинский полис,
права и обязанности застрахованных

5.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиком каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. В области действует страховой медицинский полис единого образца. Помимо данных, предусмотренных Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации, в полисе указываются полное наименование и адрес страховщика. Полис заверяется подписями и печатями страховщика и страхователя.

5.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документами, удостоверяющими личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшего его страховщика или обращается в фонд, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

5.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него страховой медицинский полис и вернуть его страховщику в сроки, определенные договором обязательного медицинского страхования.

При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или у страховщика. Неработающие граждане при изменении постоянного местожительства или трудоустройстве должны возвратить страховщику или страхователю полученный ими полис и получить другой по новому постоянному местожительству или у работодателя, в том числе через страховщика.

5.4. В случае утраты страхового полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату.

Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.

5.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медицинской помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений либо у независимых врачей общей практики, групповой практики. Порядок регистрации и перерегистрации застрахованных для получения амбулаторно-поликлинической помощи разрабатывается главным управлением здравоохранения Оренбургской области и доводится им до сведения страховщиков и медицинских учреждений.

Перерегистрация и смена поликлиники (врача общей практики) допускаются не чаще одного раза в полугодие.

5.6. Действия застрахованного при непредоставлении или при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных областной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими правилами.

5.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, очередность, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются областной программой обязательного медицинского страхования граждан и настоящими правилами.

5.8. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.