Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области

Приложение
к постановлению администрации
Оренбургской области
от 15 апреля 2002 г. N 59-п

Правила
обязательного медицинского страхования населения
Оренбургской области

I. Общие положения

1.1. Обязательное медицинское страхование (далее именуется - ОМС) населения Оренбургской области организуется в соответствии с законами Российской Федерации "Об основах обязательного социального страхования", "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими нормативными правовыми актами по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила ОМС населения Оренбургской области регулируют отношения в системе ОМС на территории области.

1.3. В соответствии с законами Российской Федерации "Об основах обязательного социального страхования" и "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению области гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей областной программы обязательного медицинского страхования. Областная программа обязательного медицинского страхования граждан предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи (медико-экономические стандарты).

ГАРАНТ:

Определением СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 22 октября 2002 г. N 47-Г02-24 пункт 1.4 настоящих Правил признан недействующим

1.4. Субъектами ОМС выступают:

гражданин (застрахованный);

страхователь;

страховщик - областной фонд обязательного медицинского страхования, его филиалы;

медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области ОМС на территории Оренбургской области обеспечивает областной фонд обязательного медицинского страхования (далее именуется - фонд ОМС).

1.5. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

для работающего населения - организации независимо от форм собственности и организационно-правовых форм, индивидуальные предприниматели (физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, а также частные детективы, частные нотариусы, частные охранники), адвокаты, главы крестьянских (фермерских) хозяйств, граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, проживающие на территории Российской Федерации, прочие налогоплательщики, указанные в главах 24, 26.1. Налогового кодекса Российской Федерации;

для неработающего населения (дети, пенсионеры, учащиеся очных форм обучения, безработные, зарегистрированные в установленном порядке, вынужденные переселенцы) - администрации городов и районов области.

1.6. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и работающих граждан должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения областной программы обязательной медицинского страхования.

Уплата единого социального налога и единого сельскохозяйственного налога в частях, перечисляемых в фонд ОМС, производится страхователями работающего населения области в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации и другими законодательными актами Российской Федерации и Оренбургской области.

Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения за администрации городов и районов области осуществляется из средств областного бюджета финансовым управлением администрации области. Перечисление страховых взносов производится ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели, не позднее последнего числа текущего месяца.

Контроль за своевременностью и полнотой перечисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование не работающего населения осуществляет фонд ОМС в соответствии с действующим законодательством.

ГАРАНТ:

Определением СК по гражданским делам Верховного Суда РФ от 22 октября 2002 г. N 47-Г02-24 пункт 1.7 настоящих Правил признан недействующим

1.7. Страховщиком в системе обязательного медицинского страхования населения области выступает фонд ОМС и eго филиалы. До принятия соответствующего федерального закона по обязательному медицинскому страхованию функции страховщика выполняют фонд ОМС и его филиалы на основании Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования".

1.8. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

1.9. Медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию предоставляется гражданам, застрахованным по ОМС в области, а также иногородним гражданам и не идентифицированным по объективным причинам пациентам.

К категории иногородних граждан, имеющих право на получение медицинской помощи по ОМС, относятся граждане, застрахованные по ОМС вне территории области.

К категории пациентов, не идентифицированных по объективным причинам, относятся: дети в возрасте до шести месяцев, не имеющие свидетельства о рождении, один из родителей которых зарегистрирован по местожительству или местопребыванию в области, а также иные категории пациентов, определенные положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

II. Взаимоотношения страхователя и фонда ОМС (Филиала Фонда ОМС) -
страховщика

2.1. Взаимоотношения страхователя и фонда ОМС (филиала фонда ОМС) - страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования, заключаемым на основе типового договора обязательного медицинского страхования с учетом настоящих правил. (Приложения 1, 2 к правилам ОМС).

2.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на один год.

2.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной областной программой обязательного медицинского страхования.

2.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу по ОМС в течение срока действия договора) не определяется.

2.5. При неуплате страховых платежей страхователем фонд ОМС изучает причины неплатежей и устанавливает срок, не менее двух месяцев, в течение которого финансирует медицинскую помощь, оказанную гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, в рамках областной программы ОМС.

В дальнейшем при неуплате страховых платежей фонд ОМС в бесспорном порядке оплачивает только экстренную и неотложную помощь, входящую в программу обязательного медицинского страхования, гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до погашения задолженности в фонд ОМС.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит главное управление здравоохранения Оренбургской области.

III. Взаимоотношения фонда ОМС (филиала фонда ОМС) и медицинских
учреждений в системе ОМС

3.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

3.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяются совместно главным управлением здравоохранения Оренбургской области и фондом ОМС.

3.3. Отношения между медицинским учреждением и фондом ОМС (филиалом фонда ОМС) строятся на основании типового договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС с учетом настоящих правил. (Приложение 3 к правилам ОМС).

Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг в соответствии с имеющимися лицензией и сертификатом лицензионно - аккредитационной комиссии медицинской и фармацевтической деятельности при администрации Оренбургской области.

3.4. Медицинское учреждение не вправе отказать фонду ОМС (филиалу фонда ОМС) в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

3.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным гражданам, и представляет фонду ОМС сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

3.6. При невозможности оказать застрахованному гражданину помощь надлежащим образом и в объеме, предусмотренном договором с фондом ОМС (филиалом фонда ОМС), медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом фонда ОМС (филиала фонда ОМС).

3.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые медицинское учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

3.8. Порядок расчетов между фондом ОМС и медицинским учреждением регламентируется областной программой обязательного медицинского страхования и положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг, разрабатывается и утверждается главным управлением здравоохранения Оренбургской области и фондом ОМС в установленном порядке.

Согласование и утверждение тарифов на медицинские и иные услуги по программам обязательного медицинского страхования проводится комиссией по согласованию тарифов, утверждаемой администрацией области, в составе представителей фонда, главного управления здравоохранения Оренбургской области, медицинских учреждений, финансового управления администрации области, обкома профсоюза медицинских работников и ассоциации медицинских работников.

3.9. При обращении за медицинской помощью вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, и иными действующими нормативными документами.

3.10. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи фонд ОМС в соответствии с положением о вневедомственной экспертной оценке качества медицинской помощи, утвержденным главным управлением здравоохранения Оренбургской области по согласованию с фондом ОМС, медицинской ассоциацией, и положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным главным управлением здравоохранения Оренбургской области совместно с фондом ОМС, вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

3.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованному гражданину по ОМС, осуществляется фондом ОМС (филиалом фонда ОМС) в соответствии с положением о вневедомственной экспертной оценке качества медицинской помощи.

3.12. Фонд ОМС уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг, допущенную по вине фонда, пеню за каждый день просрочки в размере, установленном договором между медицинским учреждением и фондом ОМС (филиалом фонда ОМС) на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, но не более одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации.

3.13. В случае досрочного расторжения договора страхования фонд ОМС (филиал фонда ОМС) извещает об этом медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

IV. Страховой медицинский полис, права и обязанности
застрахованных граждан

4.1. Страховой медицинский полис ОМС выдается страховщиком каждому застрахованному гражданину или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. В области действует страховой медицинский полис единого образца. Полис заверяется подписями и печатями страховщика и страхователя.

4.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документами, удостоверяющими личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, медицинское учреждение либо застрахованный гражданин обращаются к страховщику, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и выдать полис в случае его отсутствия.

4.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него страховой медицинский полис и вернуть его страховщику в сроки, определенные договором обязательного медицинского страхования. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или у страховщика.

Неработающий гражданин при изменении постоянного местожительства (при смене города, сельского района) или трудоустройстве должен возвратить страхователю или страховщику полученный им полис и получить другой по новому месту постоянного жительства или у работодателя.

4.4. В случае утраты страхового полиса застрахованный гражданин обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного гражданина дубликатом полиса. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям.

4.5. Все граждане, застрахованные по ОМС, должны для получения первичной медицинской помощи зарегистрироваться в одном из медицинских учреждений. Порядок регистрации и перерегистрации застрахованных граждан для получения амбулаторно-поликлинической помощи разрабатывается и утверждается главным управлением здравоохранения Оренбургской области и доводится им до сведения страховщика и медицинских учреждений. Перерегистрация и смена медицинского учреждения допускаются не чаще одного раза в полугодие.

4.6. Действия застрахованного гражданина при непредоставлении или при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных областной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими правилами.

4.7. Права застрахованных граждан по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, очередность, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются областной программой обязательного медицинского страхования граждан и настоящими правилами.

4.8. Застрахованные граждане имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.