Приложение. Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения

Приложение
к приказу Главного управления
здравоохранения Оренбургской области
от 23 июня 2003 г. N 362

Положение
о ведомственном контроле качества медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения

1. Основные понятия, используемые в настоящем положении

Качество медицинской помощи - характеристика соответствия реального результата внешнего целенаправленного воздействия на живой организм, нуждающийся в коррекции физиологического состояния, типовому стандарту, основанному на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого в подобных случаях.

Управление качеством - руководство деятельностью юридических и физических лиц по обеспечению качества медицинской помощи.

Адекватность - это соответствие технологии оказания медицинской помощи современным принципам профилактики, диагностики и лечения данного заболевания с учетом финансовых нормативов, установленных в законодательном порядке.

Эффективность медицинской помощи характеризуется разрешающей способностью методов диагностики и способностью методов лечения прервать патологический процесс или воспрепятствовать его прогрессированию.

Медицинская помощь надлежащего качества - это медицинская помощь, результаты которой соответствуют типовому стандарту (ожидаемому результату).

Ошибка медицинского персонала - это добросовестное заблуждение медработника без элементов халатности, небрежности, профессионального невежества.

Основанием для предъявления претензий и принятия управленческих решений является такое действие или бездействие медработника, которое способствовало или могло способствовать:

- увеличению риска прогрессирования исходного заболевания;

- возникновению нового патологического процесса;

- неоптимальному использованию ресурсов медицины;

- неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой медицинской помощи.

При оказании медицинской помощи надлежащего качества гарантии качества медицинской помощи соблюдены.

Критерии качества медицинской помощи - это признаки, позволяющие подтвердить степень соответствия реального результата типовому стандарту (ожидаемому результату).

Гарантии качества медицинской помощи (КМП) - это перечень взаимных обязательств участников гражданско-правовых отношений по обеспечению и/или контролю за обеспечением надлежащего КМП в соответствии с его критериями.

Стандарт - это государственный стандарт, санитарные нормы и правила, строительные нормы и правила и другие документы, которые в соответствии с законом устанавливают обязательные требования к качеству товаров (работ, услуг).

Государственный стандарт - это нормативно-технический документ, который в соответствии с законом устанавливает единицы величин, термины и их определения, требования к продукции (услугам) и производственным процессам, обеспечивающие безопасность людей и сохранность материальных ценностей.

Стандарт медицинской помощи - это нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых исходах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества (т.е. основывающийся на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого в подобных случаях).

Экспертиза качества медицинской помощи - это профессиональное исследование случая оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи.

Основными задачами экспертизы являются:

- выявление ошибок медицинского персонала;

- описание их реальных и возможных последствий;

- выяснение причин их возникновения;

- обоснование заключения и составление рекомендаций по их предотвращению.

Метаэкспертиза качества медицинской помощи - это повторная экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом оценки качества медицинской помощи с целью повышения объективности оценки качества медицинской помощи.

Технология экспертизы качества медицинской помощи - это процесс оценки качества медицинской помощи, который должен отвечать следующим требованиям:

- адекватности технологического процесса, наличию внутренне связанных между собой этапов, фаз и операций исследования собственно качества медицинской помощи;

- возможности поэтапного и координированного выполнения действий, соответствующих внутренней логике работы специалиста с пациентом и их оценке;

- однозначности при выполнении, описании и использовании основных результатов, процедур и операций исследования качества медицинской помощи одного или любой совокупности случаев ее оказания.

Организатор экспертизы качества медицинской помощи - это врач, осуществляющий первичную оценку соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора о предоставлении медицинских услуг, организующий экспертизу качества медицинской помощи и обеспечение его гарантий по совокупности случаев оказания медицинской помощи, обобщающий результаты экспертизы качества медицинской помощи с целью обоснования мероприятий, направленных на:

- снижение риска для пациентов от их взаимодействия с подсистемой медицинской помощи;

- оптимизацию использования ресурсов медицинских учреждений и экспертных организаций (подразделений);

- повышение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи - это врач, имеющий специальную подготовку и право для обоснованной оценки профессиональной деятельности другого врача, то есть его способности не допускать врачебных ошибок и этим:

- снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса;

- оптимально использовать ресурсы медицины;

- обеспечить удовлетворенность пациента от взаимодействия с системой медицинской помощи.

Ведомственная экспертиза качества медицинской помощи - это деятельность по экспертизе качества медицинской помощи, осуществляемая по распоряжению должностных лиц органов управления здравоохранением.

Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи - это деятельность по экспертизе качества медицинской помощи, осуществляемая по инициативе любого участника гражданско-правовых отношений (граждан, врачей, экспертных организаций (подразделений), территориальных фондов ОМС и их филиалов, страховых медицинских организаций и т.д.), не входящего в органы управления здравоохранением.

2. Компетенция Главного управления здравоохранения
Оренбургской области

Главное управление Оренбургской области:

- проводит государственную политику в области охраны здоровья населения, в том числе обеспечивает функционирование системы управления качеством медицинской и лекарственной помощи;

- участвует в разработке Территориальной программы государственных гарантий предоставления населению медицинской и лекарственной помощи;

- координирует оперативное управление деятельностью органов управления здравоохранения городов и главных врачей по реализации Территориальной программы государственных гарантий предоставления населению медицинской и лекарственной помощи на основе разработанных и утвержденных нормативов конечных результатов, определяет ответственность за недостижение установленных нормативов;

- организует и осуществляет управление качеством медицинской помощи в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения, руководит системой лицензирования и аккредитации;

- разрабатывает и реализует целевые программы в области охраны здоровья, внедряет новые медицинские технологии, а также проводит экспертизу используемых технологий;

- руководит организацией и проведением аттестации и аккредитации врачей и среднего медицинского персонала, лиц, оказывающих медицинскую помощь;

- организует и ведет работу согласительной комиссии по рассмотрению споров между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями;

- руководит формированием банка данных на экспертов по оценке качества оказания медицинской помощи.

2.1. Компетенция органов управления здравоохранением
городов и районов Оренбургской области

Органы управления здравоохранением городов и районов области:

- осуществляют контроль за выполнением Территориальной программы государственных гарантий предоставления населению медицинской и лекарственной помощи;

- разрабатывают, согласовывают и утверждают муниципальные заказы ЛПУ, другие нормативно-правовые акты, обеспечивающие функционирование муниципальной системы управления качеством медицинской и лекарственной помощи;

- обеспечивают внедрение современных медицинских технологий, способствующих повышению качества медицинских услуг;

- информируют субъекты гражданско-правовых отношений о их правах, обязанностях и ответственности в области обеспечения гарантий надлежащего качества медицинской помощи.

2.2. Компетенция лечебно-профилактических учреждений

Лечебно-профилактическое учреждение:

- разрабатывает, согласовывает и утверждает нормативно-правовые акты, обеспечивающие функционирование системы управления качеством медицинской и лекарственной помощи в учреждении;

- осуществляет внедрение современных медицинских технологий, способствующих повышению качества медицинских услуг;

- информируют граждан и других субъектов гражданско-правовых отношений об их правах, обязанностях и ответственности в области обеспечения гарантий надлежащего качества медицинской помощи.

3. Экспертиза качества медицинской помощи в
учреждениях системы главного управления здравоохранения
Оренбургской области

Экспертиза качества медицинской помощи предполагает:

- изучение удовлетворенности пациентов качеством оказанных медицинских услуг методом социологического опроса;

- оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

- анализ технологии и адекватности оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказывающих негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- подготовку рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение корригирующих мероприятий;

- контроль за реализацией управленческих решений.

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов и других учреждений на договорной основе в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ N 5 от 13.01.95 г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 363/77 от 24.10.96 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделений (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится, как правило, с использованием медицинской документации (медицинская карта стационарного больного, карта амбулаторного больного и др.). При необходимости проводится очное освидетельствование пациента.

Обязательной экспертизе подлежат следующие случаи:

- с расхождением диагноза и летальных исходов;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (и временной нетрудоспособности);

- сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

Необходимо учесть, что при использовании случайной выборки в установленном интервале оценок уровня качества от 0,1 до 0,9 с вероятностью ошибки до 5% следует считать достаточным 10 экспертиз, проведенных на основании законченных случаев лечения больных определенного профиля и специализированного вида.

Экспертиза технологии медицинской помощи проводится с учетом этапности ее оказания по отдельным законченным в данном подразделении случаям.

Плановая экспертиза качества оказания медицинской помощи в подразделениях лечебно-профилактических учреждений проводится заведующим ежемесячно.

Заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной, лечебной и амбулаторно-поликлинической работе осуществляют аналогичную экспертизу качества медицинских услуг с ежеквартальной периодичностью.

Объем работы клинико-экспертной комиссии определяется специальным положением, утвержденным руководителем лечебно-профилактического учреждения.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту, предусматривает определение соответствия результатов профилактических мероприятий, диагностики, лечения заболеваний, оздоровления и реабилитации больных и инвалидов ожидаемым и проводится с использованием соответствующих стандартов, которые содержат показания для пребывания пациента на том или ином этапе оказания медицинской помощи, унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, рекомендуемые сроки и критерии завершенности предоставления медицинской помощи на конкретном этапе с учетом нозологической формы заболевания и состояния здоровья пациента.

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который учитывает не только выполнение стандарта, но и все особенности данного конкретного случая:

- адекватность, полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, выполнение технологии лечения и реабилитации;

- дефекты оказания медицинской помощи и их причины.

Заключение эксперта наряду с констатационной частью в обязательном порядке должно содержать рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения" (см. Приложения N 1 и N 2). Для оценки качества лабораторно-диагностических исследований заполняется "Карта оценки лабораторно-диагностической службы" (см. Приложение N 3). На основании их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинских услуг.

Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением и является основой системы управления качеством медицинских услуг.

Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными независимой экспертизы.

4. Методика оценки качества медицинской помощи

Изучение удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи проводится на основании скрининговых социологических исследований, а также углубленных объективных методик оценки качества медицинских услуг.

Оценку удовлетворенности пациентов предлагается осуществлять по следующим позициям:

- доступность амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (организационные аспекты);

- квалификация и профессионализм врачей и среднего медицинского персонала;

- состояние материально-технического обеспечения;

- состояние санитарно-противоэпидемического режима;

- организация питания;

- лекарственное обеспечение;

- соблюдение этических и деонтологических норм медицинским персоналом;

- адекватность медицинской помощи.

Социологические исследования могут проводиться с использованием единовременного или текущего сбора информации сплошным или выборочным способом в зависимости от мощности лечебно-профилактического учреждения и целей исследования.

Чаще всего исследования проводятся с использованием различных видов выборочного сбора информации.

Материалы социологических исследований могут быть использованы в качестве скрининговых обследований с последующей более углубленной экспертной оценкой ситуации в целях ее объективизации.

Для интегральной оценки удовлетворенности пациентов медицинской помощью используется нижеприведенная формула, а также пятибалльная шкала оценки применительно к каждой изучаемой позиции:

ДМП + УКП + МЮ + СПЭР + ОП + ЛО + СЭДН + АОАП = КРП

ОУП - оценка удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, ДМП - доступность медицинской помощи, УКП - укомплектованность, квалификация, профессионализм медицинского персонала, МТО - материально-техническое обеспечение, СПЭР - санитарно-противиэпидемический режим, ОП - организация питания (оценивается в стационарах), ЛО - лекарственное обеспечение, СЭДН - соблюдение этических и деонтологических норм, АОМП - адекватность оказания медицинской помощи, КРП - количество рассматриваемых позиций.

Описанную методику следует рассматривать как начальный этап оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи.

Для углубленной оценки положения дел по вышеперечисленным позициям предлагается использовать соответствующие объективные методики. Оценка ситуации в таком случае проводится с участием экспертов и использованием специальной методики.

Углубленная методика оценки удовлетворенности
пациентов качеством оказания медицинской помощи

Углубленная оценка удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи проводится с использованием шкалы экспертных оценок.

Шкала экспертных оценок

Удельный вес пациентов, медицинская помощь которым была оказана в соответствии с правилами и условиями ОМС (в %)	Оценка (рейтинг)
85-90	5
70-84	4
55-69	3
40-54	2
менее 40	1

Приведенная шкала используется для всех рассматриваемых позиций углубленной оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи.

На основании социологических исследований и последующей коррекции полученных материалов с использованием объективных методов обследования с участием экспертов определяется рейтинг лечебно-профилактического учреждения, что, в свою очередь, является основанием для принятия соответствующих управленческих решений, способствующих улучшению качества оказания медицинской помощи.

Методика оценки доступности амбулаторно-поликлинической
и стационарной помощи

Углубленная оценка доступности амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи осуществляется на основе анализа возможности:

- выбора врача для прикрепления в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения;

- получения первичной медико-санитарной помощи;

- получения помощи узких специалистов;

- лабораторного обследования;

- получения лечебно-профилактических процедур;

- плановой госпитализации.

Оценка возможности получения вышеперечисленных услуг осуществляется с учетом сроков, предусмотренных Программой государственных гарантий. Для этого методом выборочного опроса десяти-пятнадцати пациентов или документальным подтверждением (журналы записи к специалистам, направления к специалистам и др.) определяется реальная возможность получения перечисленных услуг после обращения пациентов в соответствующие структурные подразделения (амбулаторно-поликлинические учреждения, в том числе врачебные практики, лаборатории, процедурные кабинеты или стационары на плановую госпитализацию). Оценка возможности определяется в процентах с последующим выражением в баллах (см. вышеприведенную шкалу) и определением средней величины балла по перечисленным позициям (выбор врача, получение первичной медико-санитарной помощи, помощи узких специалистов, лабораторное обследование, получение лечебно-профилактических процедур, плановая госпитализация). Балльная оценка используется для корректировки материалов скринингового обследования.

Оценка укомплектованности, квалификации
и профессионализма медицинского персонала

Оценка квалификации и профессионализма медицинского персонала (врачей и средних медицинских работников) проводится экспертами. Укомплектованность персоналом определяется в % к штатной численности.

Оценка квалификации осуществляется на основе:

- определения соответствия между стажем работы и получением (или подтверждением) категории с учетом установленных сроков;

- наличия сертификата, сведений об административных взысканиях за невыполнение функциональных обязанностей в течение года;

- собеседований в рамках функциональных обязанностей (при необходимости).

Профессионализм медицинского персонала оценивается с учетом уровня качества медицинской помощи, в том числе уровня качества лабораторно-диагностических исследований.

Оценка качества оказания медицинской помощи предполагает определение соответствия конкретных результатов профилактических мероприятий, диагностики и лечения заболеваний, оздоровления и реабилитации больных и инвалидов ожидаемым и производится с использованием стандартов медицинских технологий.

Стандарты медицинских технологий устанавливают гарантированный объем медицинской помощи (первичная медико-социальная помощь, специализированная помощь, высококвалифицированная специализированная медицинская помощь и др.), дифференцированны по уровню учреждений (ФАП, первичная врачебная практика - первичное звено медико-социальной помощи, участковая больница, центральная районная больница, поликлиника, специализированные отделения клинических больниц и др.), по этапам оказания медицинской помощи, представлены перечнем отдельных или группами этиологически близких заболеваний, с определенными по каждому из них задачами, необходимым объемом лечебно-диагностических мероприятий, категорий сложности курации и оперативного вмешательства с учетом финансовых нормативов.

Стандарты медицинских технологий являются основой для оценки медицинской помощи, оказанной каждому конкретному пациенту. Хотя соответствие фактически выполненных профилактических, лечебно-диагностических, оздоровительных и реабилитационных мероприятий, процедур и манипуляций, заложенных в вышеназванных стандартах, не может полностью отражать конечные результаты деятельности, степень выполнения стандартов в комплексе с другими показателями (частота летальных исходов, случаев внутри-больничной инфекции, осложнений в процессе лечения и оперативных вмешательств) наряду с углубленной экспертизой отдельных исходов лечебно-диагностического процесса может быть использована для оценки качества лечения пациента.

Для комплексной оценки укомплектованности, квалификации и профессионализма используется формула:

УВ + УСМ + КВ + КС + СВ + ССМ + АВ + АС + ДЦИ + УКЛ = КРП

УКП - показатель укомплектованности, квалификации и профессионализма, УВ - уровень укомплектованности врачей, УСМ - уровень укомплектованности средним медицинским персоналом, КВ - оценка соответствия стажа и категории врачей, КС - оценка соответствия стажа и категории среднего медицинского персонала, СВ - наличие сертификатов у врачей, ССМ - наличие сертификатов у средних медработников, АВ - наличие административных взысканий у врачей, АС - наличие административных взысканий у средних медицинских работников, ЛДИ - оценка лабораторно-диагностических исследований, УКЛ - уровень качества лечения.

Оценка уровня качества лабораторно-диагностических
исследований проводится на основании:

1. Диагностического материала, поступившего в лабораторию для проведения исследований, в количестве 10 единиц для каждого вида лабораторных исследований.

2. Историй болезни больных определенного профиля, прошедших через кабинет функциональной или лучевой диагностики, со всеми видами записей, диагностических изображений, сделанных пациенту за время его наблюдения, в количестве 10 штук.

3. Контрольных материалов промышленного производства или приготовленных контрольно-аналитической лабораторией.

Уровень качества лабораторно-диагностических исследований определяется с использованием формулы:

ЛДИ = (ОДМ + ОАМ + ОТИ + ОР + ОЗ) / КРП

где: ЛДИ - показатель качества лабораторно-диагностических исследований, ОДМ - оценка диагностического материала (степень подготовки объекта для диагностики), ОАМ - обоснованность применения аппаратуры и методики обследования, ОТИ - оценка технологии исследования, ОР - оценка результатов исследования, ОЗ - оценка заключения, КРП - сумма рассматриваемых позиций.

При этом необходимо помнить, что предел допустимого отклонения фактических результатов исследования от эталонных показателей не должен превышать 5%.

Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи используется следующая формула:

УКД = (ОНДМ + ОК) / 200%

где УКЛ - уровень качества лечения, УКД - уровень качества диспансеризации, ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза, ОК - оценка качества лечения (диспансеризации) (состояние здоровья пациента по окончании этапа лечения, реабилитации, диспансеризации):

ОНДМ = ОДМ + ОД + ОЛМ

ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий, ОД - оценка диагноза, ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий.

Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании этапа лечения, реабилитации и диспансеризации.

В соответствии с изложенным предлагается ввести следующие весовые индексы для ОНМД-1, в том числе ОДМ-0,5, ОД-0,1, ОЛМ-0,4 и ОК-1.

Таким образом, формула для определения УКЛ (УКД) примет следующий вид:

УКЛ (УКД) = (0,5ОДМ + 0,1ОД + 0,4ОЛМ + ОК) / 200%

Оценка полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем. Простое определение удельного веса выполненных мероприятий в данном случае неприемлемо. Экспертное заключение формируется с использованием следующих шкал.

Шкала оценки набора диагностических мероприятий:

- диагностическое обследование не проводилось - 0%;

- выполнены отдельные малоинформативные обследования - 25%;

- обследование проведено наполовину - 50%;

- обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения - 75%;

- обследование проведено полностью - 100%.

Шкала оценки диагноза:

- несоответствие поставленного диагноза клинико-диагностическим данным - 0%;

- отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функции, наличия осложнений - 50%;

- поставлен развернутый клинический диагноз с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функций, наличия осложнений по основному заболеванию без учета сопутствующей патологии - 75%;

- поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям - 100%.

Шкала оценки набора лечебно-оздоровительных мероприятий:

- лечебно-оздоровительные мероприятия практически не проводились - 0%;

- выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия - 25%;

- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены наполовину - 50%;

- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения - 75%;

- набор лечебно-оздоровительных мероприятий выполнен полностью - 100%.

Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании этапа лечения, реабилитации и диспансеризации (ОК):

- ожидаемые результаты лечебно-профилактического процесса и реабилитации, заложенные в стандартах медицинских технологий, практически отсутствуют - 0%;

- результаты исследований свидетельствуют о некоторой тенденции к достижению критериев законченности этапа - 50%;

- достигнуты основные критерии законченности этапа - 75%;

- полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют критериям завершенности этапа - 100%.

Если ожидаемый результат лечения соответствует стандарту, то при использовании вышеприведенной формулы оценки уровня качества выполнение набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий (НЛМ) можно не учитывать. В таком случае предлагается весовой индекс ОДМ взять равный 0,9; ОД-0,1 и ОК-1:

УКЛ = (0,9ОДМ + 0,1ОД + ОК) / 200%

где: УКЛ - уровень качества лечения; ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий, ОД - оценка диагноза; ОК - оценка качества лечения.

При лечении инкурабельных (IV стадия заболеваний и др.) больных оценивается создание для пациента зоны медицинской комфортности (регулярный патронаж, обеспечение медикаментами, в том числе анальгетиками, профилактика пролежней, создание соответствующих санитарно-гигиенических условий и др.).

Таким образом, оценка укомплектованности, квалификации и профессионализма медицинского персонала выражается в процентах с последующим балльным представлением и использованием для корректировки уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг. При этом определяется средняя величина балльной оценки всех указанных показателей (укомплектованность персоналом, квалификация, профессионализм).

Методика оценки состояния
материально-технического обеспечения

Оценка состояния материально-технического обеспечения проводится с участием экспертов и использованием "Основных требований и критериев оценки деятельности лечебно-профилактических предприятий, учреждений и организаций". Проведение оценки материально-технического обеспечения осуществляется с учетом функционально значимого оснащения оборудованием, аппаратурой, предметами ухода за больным.

Оценка площадей госпитализации

Нормативы площадей определяются согласно "Пособию по проектированию учреждений здравоохранения".

При оценке боксирования отделения учитывается следующее требование, во взрослых соматических отделениях достаточно одного бокса, в отделениях для детей от 0 до 3 лет - 100%, в отделениях для детей от 3 до 7 лет - 50%, в инфекционных отделениях - 100%.

Оценка санитарно-технического состояния

Анализ санитарно-технического состояния предполагает следующее.

1. Оценку горячего и холодного водоснабжения:

- наличие (отсутствие) централизованного водопровода и канализации;

- горячего водоснабжения;

- бесперебойность снабжения водой.

2. Оценку температурного режима в отделении. При этом учитываются:

- результат замеров температуры воздуха в помещениях стационара, сделанных СЭС (норма - 20-22 град., влажность - 45-60%);

- наличие форточек и фрамуг с приспособлениями для открывания, регулярность проветривания палат (график и его соблюдение).

3. Оценку обеспеченности санприборами и мебелью: соответствие нормам обеспеченности санитарно-гигиеническими приборами в туалетах. Оценка санитарно-гигиенических условий в лечебном отделении складывается из суммы оценок площадей госпитализации, санитарно-технического состояния, санитарно-гигиенического содержания.

Оценка санитарно-гигиенического содержания

В процессе оценки санитарно-гигиенического содержания учитываются:

- проведение влажной уборки (не реже 2 раз в сутки и по мере необходимости), протирка оконных стекол (не реже 1 раза в месяц изнутри и не реже 1 раза в 6 месяцев снаружи и по мере загрязнения);

- использование для уборки помещений синтетических моющих средств, наличие маркировки на уборочном инвентаре и использование его по назначению, проведение генеральной уборки (не реже 1 раза в месяц - стен, полов, всего оборудования, мебели, светильников);

- наличие урн для сбора мусора в коридорах, туалетах и вспомогательных помещениях;

- наличие в процедурных и других аналогичных помещениях, связанных с медицинским процессом, педальных ведер;

- обеспеченность бельем согласно табелю оснащения, смена белья по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 7 дней, наличие сменной санитарной одежды у персонала (халат, перчатки, маска) для работы с грязным бельем, наличие суточного запаса белья в отделении, наличие маркировки на таре для белья и белье, камерная обработка матрацев, одеял, подушек после выписки каждого больного;

- благоустройство территории (озеленение более 60%, площадь садово-парковой зоны на 1 человека 25 кв.м, зонирование территории для лечебных корпусов и др.сооружений).

Примечание. Для акушерского стационара (дополнительно) оцениваются:

- наличие изолированных отделений

- обсервационного и физиологического;

- наличие резервных коек для соблюдения цикличности заполнения палат;

- наличие палат для совместного пребывания родильниц и новорожденных;

- наличие в палатах шлюзов, уборных, душей;

- наличие родового зала (бокса) в обсервационном отделении;

- наличие полного набора помещений для заготовки молока в физиологическом отделении;

- наличие помещений для сбора и мойки посуды, хранения и выдачи молока в обсервационном отделении;

- наличие помещений для хранения, разборки и упаковки грязного белья (одного - на акушерский стационар и второго - для обсервационного отделения);

- наличие в палатах новорожденных раковин с широкой чашей и смесителем для удобства подмывания;

- смена постельного белья 1 раз в 3 дня, смена нательного белья и полотенец - ежедневно;

- применение стерильного белья;

- соблюдение сроков стирки белья согласно приказу N 1230 от 06.12.79 года (Приложение N 6).

Оценка противоэпидемического режима

Оценка производится на основании:

- проверки лечебно-профилактического учреждения;

- изучения актов обследования СЭС за период 3 месяца, имеющихся в санитарном журнале;

- материалов бактериологического контроля объектов.

Методика оценки обеспеченности стерилизационным
и дезинфекционным оборудованием

Оценивается наличие исправного оборудования и аппаратуры всех видов, которые обеспечивают работу отделения независимо от того, находятся ли они в самом отделении или больнице: сухожаровые шкафы, автоклавы, дезкамеры, стерилизаторы. Исправность оборудования уточняется при опросе или по журналу загрузки аппаратуры.

Методика оценки обеспеченности дезсредствами

Оценивается наличие трехдневного запаса дезсредств в отделении из расчета на 1 койко-день в граммах (приказ МЗ СССР N 254 от 03.09.91, Приложение N 5):

	Хлорамин	Гипохлорид калия
Соматическое отделение Инфекционное отделение Туберкулезное отделение	5 50 100	2,5 25 50

Методика оценки контроля обеспечения
противоэпидемического режима

Контроль стерильности объектов внешней среды осуществляется в отделениях хирургического профиля, при этом исследуются:

- воздушная среда;

- различные поверхности предметов;

- хирургический инструментарий;

- шприцы, иглы;

- системы переливания крови многократного использования;

- зонды, катетеры, бужи, резиновые перчатки и другие изделия из резины и пластиков;

- хирургический шовный материал, подготовленный к использованию;

- руки хирургов и кожа операционного поля.

СЭС и дезстанции проводят контроль не реже 2 раз в год, бактериологические лаборатории ЛПУ внешней среды - 1 раз в месяц, стерильности инструмента, перевязочного материала, операционного белья, рук хирургов и кожи операционного поля (выборочно) - 1 раз в неделю. Основание - Приказ МЗ СССР от 31.07.78 г. "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями".

В отделениях акушерского профиля исследуются:

- воздушная среда;

- поверхность предметов;

- мединструментарий, перевязочный и шовный материалы;

- грудное молоко, жидкости, используемые для питья новорожденных, масла, применяемые для ежедневного туалета новорожденных;

- одежда и руки обслуживающего персонала;

- лекарственные средства.

СЭС и дезстанции, баклаборатории ЛПУ осуществляют контроль не реже 1 раза в квартал. Основание: Приказ N 1230 МЗ СССР от 28.12.89 г. "О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах".

См. также приказ Минздрава РФ от 26 ноября 1997 г. N 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах"

В прочих отделениях смывы с объектов внешней среды берутся не реже 1 раза в год. Основание: Приказ МЗ СССР N 254 от 03.09.91 г. "О развитии дезинфекционного дела в стране".

Санитарно-гигиеническая оценка питания

Комплексная санитарно-гигиеническая оценка питания осуществляется с участием эксперта и использованием соответствующей методики, основой которой является анализ санитарно-технического состояния пищеблока, его санитарно-гигиенического содержания, соблюдения противоэпидемического режима и определения качественного состава питания.

Характеристика санитарно-технического
состояния пищеблока

Санитарно-техническое состояние пищеблока стационара оценивается по следующим параметрам.

1. Оценка достаточности помещений (площади сопоставляются с нормативами):

- помещения (охлаждаемые и неохлаждаемые) для хранения продуктов;

- производственные цеха (заготовочные, мясной, рыбный, овощной, обработки птицы, доготовочные горячий, холодный, кондитерский, моечные);

- раздаточная для отпуска готовой пищи из пищеблока в отделения;

- вспомогательные: для персонала, для хранения инвентаря, тары, бельевая;

- буфетные-столовые в отделениях.

2. Оценка взаимного расположения производственных цехов. Взаимное расположение цехов должно обеспечивать поточность технологических процессов, исключающих движение потоков сырья и готовой продукции навстречу друг другу, грязной посуды с готовой продукцией.

3. Оценка достаточности оборудования для:

- хранения сырья и скоропортящихся полуфабрикатов;

- теплового оборудования для одновременного приготовления готовых блюд для всех находящихся на лечении пациентов (2 и 3-сменная система приготовления запрещается), для приготовления диетических блюд.

4. Оценка достаточности технологического инвентаря (разделочных досок, разделочных ножей, разливательных черпаков и т.д.).

Инвентарь для обработки сырых продуктов не должен использоваться для обработки вареных продуктов (необходима маркировка).

5. Оценка горячего и холодного водоснабжения пищеблока:

- наличие горячего водоснабжения либо кипятильника непрерывного действия;

- бесперебойность снабжения холодной и горячей водой.

6. Оценка освещения на рабочих местах приготовления готовой пищи:

- в мясо-рыбном цехе;

- в цехе холодных закусок;

- на участке обжаривания готовых блюд;

- на участке порционирования готовой пищи;

- на участке раздачи готовых блюд.

7. Наличие условий для соблюдения правил личной гигиены персонала пищеблоков (душ, санпропускник, раковины для мытья рук).

Оценка санитарно-гигиенического содержания пищеблока

Оценка санитарно-гигиенического содержания пищеблока и соблюдения в нем противоэпидемического режима проводится с участием эксперта.

В процессе оценки учитываются.

1. Исправность технологического, холодильного, теплового оборудования. Своевременность устранения неисправностей этого оборудования (в течение суток).

2. Соблюдение санитарных правил при эксплуатации холодильного, теплового и технологического оборудования.

3. Соблюдение санитарных правил хранения особо скоропортящихся продуктов, овощей и сыпучих продуктов:

- в холодильных камерах, предназначенных для хранения мяса, рыбы в замороженном виде, должен поддерживаться температурный режим - 5-10 град. и ниже - в зависимости от температурного режима, который должен фиксироваться в журнале ежедневно, определен срок хранения скоропортящихся продуктов;

- в охлажденных камерах для молочной группы температура не должна быть ниже +2 - +6 град; для хранения овощей, фруктов, квашений, солений - +6 - +8 град.;

- учет поступающих в лечебное учреждение продуктов питания в соответствии с установленными сроками их реализации (особо для скоропортящихся продуктов) должен вестись в амбарной книге либо на картотеке; использовать в пищу продукты с истекшим сроком реализации запрещается.

4. Соблюдение санитарных правил использования инвентаря, посуды для обработки сырья и готовых продуктов в соответствии с маркировкой. Технологическое оборудование, предназначенное для обработки сырья, не может использоваться для обработки готовых продуктов.

5. Соблюдение температурного режима и экспозиции (время) приготовления блюд. При изготовлении паровых изделий время обработки составляет 50 минут - 1 час, при обжарке и последующей доготовке мясных, рыбных изделий - 20-25 минут, при приготовлении пюре молоко добавляется в кипящем виде и т.д.

6. Соблюдение санитарных правил при порционировании и раздаче готовой пищи на пищеблоке в соответствии с меню-раскладкой.

Снятие пробы дежурным врачом либо лицом, его заменяющим, до раздачи пищи с фиксацией в журнале либо на меню-раскладке.

Наличие контрольной порции на участке раздачи, раздаточной ведомости на выдачу готовых блюд в отделении.

7. Соблюдение правил мойки и обработка кухонной посуды. В цехе мойки посуды должны быть моющие средства, разрешенные к применению Госкомитетом санэпиднадзора.

8. Соблюдение правил уборки помещений.

Наличие инвентаря, промаркированного для уборки помещений (раздельно для туалетов и производственных цехов), использование его по назначению. Проведение генеральной уборки не реже 1 раза в месяц.

Оценка соблюдения противоэпидемического
режима на пищеблоке

Оценка проводится на основании:

- проверки санитарных книжек о состоянии здоровья и допуска к работе на пищеблок сотрудников;

- проверки журнала на наличие гнойничковых заболеваний, который должен вестись ежедневно;

- протоколов лабораторного исследования смывов с оборудования, инвентаря, рук персонала на наличие кишечной палочки и стафилококка;

- отсутствия аварийных ситуаций на канализационных и водопроводных сетях пищеблока;

- обеспеченности дезсредствами и соблюдения правил их использования.

Оценка питания, получаемого пациентом в стационаре

Оценивается на основании актов обследования экспертов - врачей-специалистов, диетолога и специалиста центра Госсанэпиднадзора:

1. Соответствие расхода продуктов нормам продуктового набора. Определение среднемесячного расхода продуктов на один койко-день. Не допускается отклонение более чем на 3%.

2. Наличие картотеки-раскладки, пользование ею, соответствие выхода блюд и химического состава официальным документам. Соответствие выхода блюд и химического состава, которое подтверждается результатами лабораторного исследования, проводимого специалистом центра ГСЭН не реже 1 раза в квартал.

3. Наличие сводного меню, соблюдение требований к составлению меню (разнообразие питания, распределение калорийности в течение дня), порядок его утверждения, отметки о выходе готовых блюд.

4. Вкусовые качества и соответствие блюд требованиям лечебной кулинарии. Наличие жалоб на питание.

5. Наличие и ведение документации (производственный журнал, журналов снятия пробы, наличия аварий, "Здоровья" персонала, температурных режимов холодильного оборудования).

6. Соответствие номенклатуры лечебных столов контингенту больных.

7. Порядок назначения и запись в историю болезни о назначении лечебного питания больному в приемном отделении, зачисление больных на питание (выборочная проверка - 3-5 дней за любой месяц года):

- организация лечебного питания в гастроэнтерологическом и эндокринологическом отделениях. Ведение обменных карт больных сахарным диабетом, подсчет химического состава рациона, взвешивание пищи и т.д.;

- порядок выписки дополнительного питания.

8. Организация лечебного питания в отделении (эстетика питания, контроль за питанием со стороны зав.отделением, ординаторов, старшей медсестры):

- при назначении лечебного питания разъяснение больному сущности диеты и ее воздействия;

- организация уголка-выставки по лечебному питанию с характеристикой основных блюд, используемых в каждом отделении;

- санитарно-просветительная работа по вопросам лечебного питания с больными;

- контроль за массой тела больных (наличие весов в отделении), определение процента больных с повышенной массой тела, частоты постановки диагноза ожирения и назначение этиопатогенетического лечения, применение специальных диет, разгрузочных дней;

- изучение эффективности лечебного питания.

Изучение и оценка лекарственного обеспечения

Изучение состояния лекарственного обеспечения проводится с участием экспертов путем оценки стандартов медикаментозного обеспечения и фармпорядка в учреждении.

Оценка стандартов лекарственного обеспечения

При оценке стандартов лекарственного обеспечения экспертизе подвергаются взятые выборочным путем 10-15 стандартов с использованием формулярного списка медикаментов. Показатель оценки стандартов лекарственного обеспечения определяется на основе нахождения соотношения между регламентированным и фактически имеющимся перечнями медикаментов, а также шкалы экспертной оценки.

Оценка фармацевтического порядка

Оценка фармацевтического порядка имеет своей целью дать объективное экспертное заключение о выполнении технологии лекарственного обеспечения отделения, больницы, поликлиники персоналом и предполагает оценку:

- доставки лекарств в отделение;

- условий хранения медикаментов и изделий медицинского назначения;

- обеспечения недоступности наркотических и ядовитых препаратов;

- соблюдения сроков годности медикаментов;

- запаса медикаментов.

Оценка доставки лекарственных средств в отделение

В процессе оценки доставки лекарственных средств в отделение учитывается следующее:

1. Наличие специальной тары для доставки.

2. Использование дополнительных салфеток для экстемпоральных инъекционных растворов. Для оценки используется универсальная шкала.

Оценка условий хранения медикаментов
и перевязочных средств

При оценке условий хранения медикаментов и перевязочных средств во внимание принимается:

1. Наличие шкафов, холодильников.

2. Разделение медикаментов на группы по способу применения, по действию (простые, сильнодействующие, ядовитые), по физико-химическим свойствам (пахучие, красящие, термолабильные, сверхчувствительные).

3. Хранение лекарств отдельно от растворов для технических целей.

4. Соблюдение рекомендуемых условий хранения для отдельных групп препаратов.

5. Наличие списков высших разовых и суточных доз на ядовитые, наркотические, сильнодействующие средства. Таблица противоядий, антидотов.

Для оценки используется универсальная шкала.

Оценка обеспечения недоступности наркотиков
и ядовитых веществ

Обеспечение недоступности наркотиков и ядовитых веществ предполагает:

1. Наличие металлических шкафов, сейфов, сигнализации, решеток, металлических дверей в основном хранилище больницы. Наличие допуска УВД.

2. Наличие приказа на лиц, имеющих право работать с наркотиками.

3. В отделении проверяется порядок получения и списания наркотических средств (специальный журнал), хранения в металлическом шкафу, порядок передачи наркотиков по смене.

Оценка запаса медикаментов и изделий
медицинского назначения

В процессе анализа запаса медикаментов и изделий медицинского назначения оцениваются:

1. Запас медикаментов для текущей потребности в отделении (не более 10-дневной потребности, ядовитых - не более 5-дневной, наркотиков - 3-дневной потребности).

2. Упаковка медикаментов (только заводская, аптечная с указанием способа введения лекарства, необходимыми дополнительными этикетками).

3. Отсутствие фактов фасовки медикаментов, замены этикеток, переливания, перемещения лекарств из одной посуды в другую. Для оценки используется универсальная шкала.

Оценка соблюдения сроков годности медикаментов

При изучении сроков годности медикаментов оцениваются:

1. Соответствие сроков применения срокам годности, указанным на оригинальной упаковке.

2. Длительность хранения проколотых флаконов со стерильными растворами (должен использоваться в течение 24 часов после первого прокола).

Для оценки используется универсальная шкала.

Таким образом, оценка фармацевтического порядка производится по 15 позициям (доставка лекарств в отделение - 2 позиции; условия хранения медикаментов и перевязочных средств - 5 позиций; обеспечение недоступности наркотиков и ядовитых веществ - 3 позиции; запас медикаментов и изделий медицинского назначения - 3 позиции; соблюдение сроков годности - 2 позиции).

Методика оценки соблюдения этических и деонтологических
норм медицинским персоналом

Для оценки соблюдения этических и деонтологических норм медицинским персоналом необходимо опросить 10-15 пациентов, находившихся на лечении или обследовании в лечебно-профилактических учреждениях, и с использованием шкалы экспертных оценок сделать заключение об изучаемой проблеме с последующей коррекцией материалов, полученных согласно скрининговым обследованиям.

Методика оценки адекватности оказания
медицинской помощи

Углубленная оценка адекватности амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи осуществляется на основе анализа целесообразности ее предоставления с учетом этапности, медицинских показаний и критериев завершения этапа.

Основными этапами оказания медицинской помощи являются:

- фельдшерско-акушерский пункт;

- здравпункт;

- врачебная амбулатория;

- участковый врачебный пункт (УВП);

- общая врачебная практика (ОВП);

- поликлиника центральной районной больницы;

- поликлиника городской больницы;

- консультативная поликлиника;

- диспансер;

- участковая больница;

- центральная районная больница;

- городская больница;

- областная больница;

- стационар дневного пребывания в госпитале;

- дневной стационар (в поликлинике);

- стационар на дому;

- хоспис;

- стационар сестринского ухода;

- стационар скорой и неотложной помощи, в том числе санавиация.

Показания для предоставления медицинской помощи, ее объем и критерии завершенности обследования и лечения на соответствующих этапах изложены в пакете документов по формированию государственного заказа.

Для оценки адекватности оказания медицинской помощи методом выборочного обследования десяти-пятнадцати пациентов определяется реальная адекватность получения медицинской помощи на различных этапах ее предоставления.

Оценка адекватности оказания медицинской помощи определяется в процентах с последующим выражением в баллах (см. вышеприведенную шкалу) и определением средней величины балла по перечисленным позициям (этапность с учетом медицинских показаний и критериев завершения этапа). Балльная оценка используется для корректировки материалов скринингового обследования.