Приложение N 9. Список зарегистрированных случаев кори

Приложение N 9
к приказу Главного управления
здравоохранения Оренбургской области
и Центра государственного
санитарно-эпидемиологического надзора
в Оренбургской области
от 6 января 2004 г. N 3

                                 Список

                     зарегистрированных случаев кори

           в _______________________________  в ____________ году

              субъект Российской Федерации

N

Фамилия И.О.

Дата* рожде- ния

Коревой анамнез

Дата забо- лева- ния

Дата обра- щения

Дата сыпи

Дата постано- вки первич- ного диагно- за

Дата взя- тия крови

Рез-ты лабораторного подтверждения диагноза в ИФА**

Дата вакци- нации

Дата ревак- цина- ции

Не привит

Болел ранее (год)

Не- извес- тен

Определение IgM антител

Определение IgG антител (иссл. парных сывороток)

Дата

Рез-т

Дата

Рез-т

Подпись ответственного лица ____________________________

*/ Дата - указать число, месяц, год

**/указать на основании каких антител (IgM или IgG поставлен диагноз)