Приложение N 3

Приложение N 3

Фармацевтический комитет ГУЗО

Отдел контроля за сертифицированными лекарственными средствами

Штамп аптечного

(лечебно-профилактического) учреждения

___________________________________________________сообщает результаты проверки при приемочном контроле (полное название аптечной структуры)

и наличии в реализации забракованных лекарственных средств по вновь поступившим письмам Департамента МЗ РФ.

Обнаружены следующие серии фальсифицированных лекарственных средств:

	N письма (основание для изъятия)	Наименование, серия, завод-производитель	Поставщик	Количество, дата получения, (заполняется при обнаружении в реализации)	Кол-во на момент проверки, дата изъятия из реализации (заполняется при обнаружении в реализации)	Принятые меры (N возвратной накладной, дата,)	Примечание*
1
2
3
4

Примечание: (*) отмечаются забракованные лекарственные средства, обнаруженные при приемочном контроле.

Дата: ________________ Руководитель:__________________________ (фамилия, имя, отчество)