Приложение N 2

Приложение N 2

Фармацевтический комитет ГУЗО

Отдел контроля за сертифицированными лекарственными средствами

Штамп аптечного

(лечебно-профилактического) учреждения

___________________________________________________сообщает результаты проверки при приемочном контроле (полное название аптечной структуры)

и наличии в реализации фальсифицированных лекарственных средств по вновь поступившим письмам Департамента МЗ РФ.

Обнаружены следующие серии фальсифицированных лекарственных средств:

N п/п Примечание (*)	N письма (основание для изъятия)	Наименование, серия, завод-производитель	Поставщик	Представленные сертификаты и протоколы анализа (номер сертификата, срок его действия)	Цена за упаковку	Всего получено, дата получения	Кол-во на момент проверки, дата изъятия из реализации	Принятые меры (При возврате N возвратной накладной, дата, копия накладной. При уничтожении - кем, когда, копия протокола)
1
2
3

Примечание: (*) отмечаются фальсифицированные лекарственные средства, обнаруженные при приемочном контроле.

Дата: ________________ Руководитель:__________________________ (фамилия, имя, отчество)