Приложение 2. Обменная карта ребенка

Приложение 2

                         Обменная карта ребенка

                        Социальный паспорт семьи

1. Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________

2. Дата, год рождения ________________________________________________

3. Пол (М.Ж.) ________________________________________________________

4. Адрес постоянного места жительства ________________________________

______________________________________________________________________

          (город, село, улица, дом, квартира, телефон)

5. Детский сад (школа, класс) массовый, специальный (вид) ____________

______________________________________________________________________

6. Ф.И.О. одного из родителей (законного представителя)

______________________________________________________________________

8. Категория семьи ___________________________________________________

Дата заполнения карты "___" __________________ 200 ___ год

Подпись социального работника ___________ Ф.И.О. ______________

                     Медицинские сведения о ребенке

Проведено обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полный  клинический  диагноз  (при   разрешении   родителей)   или   шифр

заболевания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ года

Подпись врача ________________________ Ф.И.О. _____________________

         План мероприятий по медицинской реабилитации ребенка

Мероприятия, услуги	Исполни- тель	Форма реабилита- ции	Этапы с указанием сроков выполнения	Полученный результат	Отметка о выполнении, причина невыполне- ния
1	2	3	4	5	6
Восстановитель ное лечение: - стационарное - амбулаторное
Физические методы лечения
Психотерапия (и другие методы)
Лечебная физкультура
Общая оценка эффективности медицинских мероприятий

Другие рекомендации и примечания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Заключение о выполнении плана мероприятий

                         обменной карты ребенка

Оценка результатов медико-социальной реабилитации

Достигнута  компенсация  частично,  полная  компенсация,   восстановление

нарушенных   функций   (полная,   частичная,   положительные   результаты

отсутствуют) (нужное подчеркнуть)

Дата окончания "___" ____________200__ год