Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Главного управления здравоохранения Оренбургской области от 15 февраля 2005 г. N 80 "О предоставлении льгот по бесплатному зубопротезированию"
- Приложение 2. Наряд на проведение льготного зубопротезирования
Приложение 2. Наряд на проведение льготного зубопротезирования
Приложение 2
к приказу Главного управления
здравоохранения Оренбургской области
от 15 февраля 2005 г. N 80
_______________________________________________________________
(наименование учреждения)
_______________________________________________________________
(наименование учреждения)
Наряд N _____________________ на сумму _______________________
"__" _______________ 200 ___ г.
Фамилия ____________________ Имя ___________________
Отчество ___________________________________________
Адрес ______________________________________________
/------------------------------------------------------------\
| Наименование работ | Количество | Расчет |
|--------------------+---------------------+-----------------|
|--------------------+---------------------+-----------------|
|--------------------+---------------------+-----------------|
|--------------------+---------------------+-----------------|
|--------------------+---------------------+-----------------|
|--------------------+---------------------+-----------------|
|--------------------+---------------------+-----------------|
|--------------------+---------------------+-----------------|
|--------------------+---------------------+-----------------|
|--------------------+---------------------+-----------------|
\------------------------------------------------------------/
Конструкция протеза
87654321 | 12345678
---------+---------
87654321 | 12345678
------------------------------------------\
Отрывной талон к наряду N _____________ |
Вид работы ____________________________ | За счет
На сумму ______________________________ \-----------------------
------------------------
Срок назначения в лабораторию
Инд. Ложка _________________________ Коронка _________________________
Прикус _____________________________ Дополнит. Примерка ______________
Примерка ___________________________ Сдача ___________________________
Сдача _____________________________ Контроль ________________________
Расход материалов
| Наименование | Количество | Наименование | Количество |
| Воска | Зубов пластмасса | ||
| Гипса | Литков | ||
| Кламмеров | Припоя | ||
| Пластмассы | Стали для литья | ||
| Гильз | Металл легкоплавкий |
Каркасы для фасеток _________________________________________
Зуб. Техник Ст.техник
Врач - протезист
-----------------------------------------------------------------
----------------------------------|
----------------------------------|
----------------------------------+------------------------------
----------------------------------| Врач
----------------------------------| Техник
----------------------------------| Фамилия больного
----------------------------------/