Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области

Приложение
к постановлению администрации
Оренбургской области
от 17 марта 2003 г. N 52-п

Правила
обязательного медицинского страхования населения
Оренбургской области

С изменениями и дополнениями от:

12 апреля 2004 г., 27 февраля, 17 мая 2006 г., 30 ноября 2007 г., 13 октября 2008 г., 8 февраля 2010 г.

I. Общие положения

1.1. Обязательное медицинское страхование (далее именуется - ОМС) населения Оренбургской области организуется в соответствии с Законами Российской Федерации "Об основах обязательного социального страхования", "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими нормативными правовыми актами по обязательному медицинскому страхованию.

ГАРАНТ:

Закон Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 признан утратившим силу. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации см. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ

1.2. Правила обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области (далее именуются - правила) регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории области.

1.3. В соответствии с Законами Российской Федерации "Об основах обязательного социального страхования" и "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению области гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей территориальной программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи (медико-экономические стандарты).

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:

гражданин (застрахованный);

страхователь;

страховщик;

медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области ОМС на территории Оренбургской области обеспечивают Федеральный и областной фонды обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС и фонд ОМС соответственно).

1.5. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

для работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

ГАРАНТ:

Абзац третий пункта 1.5. настоящих Правил вступает в силу со дня официального опубликования настоящего постановления

для неработающего населения (дети, пенсионеры, учащиеся и студенты дневных форм обучения, безработные и вынужденные переселенцы, зарегистрированные в установленном порядке, и иные безработные граждане трудоспособного возраста, проживающие на территории области) - Правительство Оренбургской области.

1.6. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и работающих граждан должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Уплата единого социального и иных налогов в частях, перечисляемых в фонд ОМС, производится страхователями работающего населения области в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации и другими законодательными актами Российской Федерации и Оренбургской области.

Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется из средств областного бюджета министерством финансов Оренбургской области. Перечисление страховых взносов производится ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели, не позднее последнего числа текущего месяца.

Контроль своевременности и полноты перечисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляет фонд ОМС в соответствии с действующим законодательством.

1.7. Страховщиком в системе обязательного медицинского страхования населения области выступают:

страховые медицинские организации с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, имеющие государственную лицензию на право заниматься ОМС и заключившие с фондом ОМС договор о финансировании обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящими правилами;

фонд ОМС и его филиалы.

1.8. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие соответствующие лицензии учреждения (лечебно-профилактические и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь), а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

1.9. Медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию предоставляется гражданам, застрахованным по ОМС в области, а также иногородним гражданам и пациентам, не идентифицированным по объективным причинам.

К категории иногородних граждан, имеющих право на получение медицинской помощи по ОМС, относятся граждане, застрахованные по ОМС вне территории области.

К категории пациентов, не идентифицированных по объективным причинам, относятся дети в возрасте до шести месяцев, не имеющие свидетельства о рождении, один из родителей которых зарегистрирован по местожительству или местопребыванию в области, а также иные категории пациентов, определенные положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

II. Взаимоотношения страхователя и страховщика

2.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования, заключаемым на основе типового договора обязательного медицинского страхования с учетом настоящих правил. (Приложения 1, 2 к правилам).

2.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на один год.

2.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу по обязательному медицинскому страхованию в течение срока действия договора) не определяется.

2.5. При неуплате страховых платежей страхователем фонд ОМС изучает причины неплатежей и устанавливает срок (не менее двух месяцев), в течение которого финансирует медицинскую помощь, оказанную гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В дальнейшем при неуплате страховых платежей фонд ОМС в бесспорном порядке оплачивает только экстренную и неотложную помощь, входящую в программу обязательного медицинского страхования, гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до погашения задолженности в фонд ОМС.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит министерство здравоохранения Оренбургской области.

2.6. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

2.7. Страхователи обязаны зарегистрироваться в фонде ОМС в порядке и сроки, предусмотренные Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации.

III. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

3.1. Фонд ОМС финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании ОМС, заключаемых на основе типового договора о финансировании ОМС с учетом настоящих правил. (Приложение 3 к правилам).

Договор о финансировании обязательного медицинского страхования в обязательном порядке предусматривает поручение страховыми медицинскими организациями фонду ОМС принимать от медицинских учреждений счета, проводить их первичный экспертный контроль и осуществлять оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями.

3.2. От имени страховых медицинских организаций договор о финансировании ОМС вправе заключать их филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховых организаций.

Фонд ОМС не имеет права отказать страховым медицинским организациям в заключении договоров о финансировании ОМС при наличии у последних заключенных договоров ОМС и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), а также при соответствии страховых медицинских организаций п.1.7. настоящих правил.

3.3. Страховые медицинские организации обязаны вести в установленном порядке индивидуальный учет застрахованных граждан по ОМС и страхователей, представляя информацию в фонд ОМС.

3.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС населения области, в том числе их филиалы, находящиеся на другой территории, обязаны предоставлять фонду ОМС и министерству здравоохранения Оренбургской области информацию о количестве и составе застрахованных граждан, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, и фонду ОМС - данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по ОМС разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой страхового надзора и Федеральной службой государственной статистики.

3.5. Фонд ОМС обязан полностью и своевременно финансировать страховые медицинские организации в соответствии с заключенными договорами.

Основанием для перечисления средств является представление страховыми медицинскими организациями в фонд ОМС договоров обязательного медицинского страхования граждан.

3.6. За несвоевременное перечисление средств по договору о финансировании обязательного медицинского страхования фонд ОМС уплачивает страховой медицинской организации пеню за каждый день просрочки в размере, установленном в договоре, но не более одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации.

3.7. Средства, направленные фондом ОМС по поручениям страховых медицинских организаций на оплату счетов медицинских учреждений, передаются соответствующим страховщикам по авизо.

3.8. После приемки счетов медицинских учреждений и их первичного экспертного контроля, проводимого фондом ОМС по поручениям страховых медицинских организаций, они передаются соответствующим страховщикам для проведения вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями.

3.9. Фонд устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

3.9.1. Страховые медицинские организации формируют резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС, средства которого направляются на финансирование мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Источником формирования данного резерва являются средства, остающиеся в страховых медицинских организациях после неполной оплаты счетов медицинского учреждения по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи, в размере, определенном положением о вневедомственной экспертной оценке качества медицинской помощи, положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС и договором о финансировании ОМС.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются фондом ОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.

К таким мероприятиям относятся:

проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиенического воспитания населения;

финансирование профилактических мероприятий для застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию;

повышение квалификации медицинских работников, работающих в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по эксплуатации новой техники;

участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинской техники.

3.9.2. Учет резерва финансирования предупредительных мероприятий в страховых медицинских организациях осуществляется по формам и в соответствии с требованиями, устанавливаемыми фондом ОМС.

3.10. Фонд ОМС в соответствии с договором о финансировании ОМС направляет в страховые медицинские организации средства на ведение дела, предназначенные для финансирования их административной деятельности, осуществляемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяется фондом ОМС.

В состав расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию включаются затраты страховых медицинских организаций, связанные с проведением страховых операций и экспертизы, а также управлением страховой организацией по обеспечению обязательного медицинского страхования, а именно:

оплата труда работников, удержания и начисления на заработную плату;

расходы на командировки и получение специализированных консультаций;

хозяйственные и канцелярские расходы;

уплата налогов;

операционные расходы (заготовка и печатание бланков и другой документации, автоматизированная обработка документов);

расходы на пропаганду ОМС, на повышение квалификации, подготовку и переподготовку кадров, представительские расходы в пределах действующих норм и нормативов;

амортизационные отчисления и прочие затраты.

3.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС страховыми медицинскими организациями и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом ОМС, а также на формирование доходов страховых медицинских организаций в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

3.12. Фонд ОМС осуществляет контроль за рациональным использованием страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования.

3.13. При установлении экспертами фонда ОМС нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих правил в части расходования средств обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация уплачивает фонду ОМС штрафные санкции в соответствии с договором о финансировании ОМС.

3.14. При выявлении случаев нарушения законодательства Российской Федерации в деятельности страховой медицинской организации фонд ОМС направляет в Федеральную службу страхового надзора представление с предложением о приостановлении либо прекращении действия лицензии страховой медицинской организации по ОМС.

3.15. В случае неисполнения либо ненадлежащего исполнения страховой медицинской организацией либо фондом ОМС своих договорных обязательств договор о финансировании ОМС может быть расторгнут досрочно по требованию одной из сторон. О намерении досрочного расторжения договора стороны уведомляют друг друга за 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора.

3.16. При расторжении или прекращении действия договора о финансировании ОМС, независимо от причин, страховая медицинская организация возвращает фонду ОМС все финансовые средства, полученные от фонда ОМС, в том числе средства сформированных резервов по ОМС, средства субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другие доходы, связанные с проведением ОМС, в том числе доходы от инвестирования средств ОМС. Средства, предназначенные на ведение дела и необходимые для осуществления окончательных расчетов с медицинскими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, возврату не подлежат.

IV. Взаимоотношения страховщика и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования

4.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

4.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяются совместно министерством здравоохранения Оренбургской области и фондом ОМС.

4.3. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании типового договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС с учетом настоящих правил. (Приложение 4 к правилам).

Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг в соответствии с имеющейся лицензией и сертификатом, полученным в установленном порядке.

4.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

4.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным гражданам, и представляет фонду ОМС сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

4.6. При невозможности оказать застрахованному гражданину помощь надлежащим образом и в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.

4.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

4.8. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения.

С учетом пункта 3.1. настоящих правил медицинское учреждение представляет счета на оплату фонду ОМС.

Порядок расчетов между фондом ОМС и медицинским учреждением регламентируется территориальной программой обязательного медицинского страхования и положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, утверждаемым согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - согласительная комиссия).

Указанное положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг.

Определение тарифов на медицинские и иные услуги по программам обязательного медицинского страхования проводится согласительной комиссией.

4.9. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории области.

4.10. При обращении за медицинской помощью вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, и иными действующими нормативными документами.

4.11. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, а также в случае отказа от оказания медицинской помощи страховщик в соответствии с положением о вневедомственной экспертной оценке качества медицинской помощи, утвержденным министерством здравоохранения Оренбургской области по согласованию с фондом ОМС, медицинской ассоциацией, и положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным министерством здравоохранения Оренбургской области совместно с фондом ОМС, вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

4.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованному гражданину по ОМС, осуществляется страховщиком в соответствии с положением о вневедомственной экспертной оценке качества медицинской помощи.

4.13. Фонд ОМС уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг, в том числе осуществляемую по поручениям страховых медицинских организаций, пеню за каждый день просрочки в размере, установленном договором между медицинским учреждением и страховщиком на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, но не более одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации.

4.14. В случае расторжения страховщиком договора страхования последний извещает об этом медицинское учреждение и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинское учреждение обязано оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

V. Страховой медицинский полис,
права и обязанности застрахованных граждан

5.1. Страховой медицинский полис ОМС выдается страховщиком каждому застрахованному гражданину или страхователю в порядке, установленном договором ОМС. В области действует страховой медицинский полис единого образца. Полис заверяется подписями и печатями страховщика и страхователя.

Полис ОМС является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

5.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документами, удостоверяющими личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, медицинское учреждение либо застрахованный гражданин обращаются к страховщику, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и выдать полис в случае его отсутствия.

5.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него страховой медицинский полис и вернуть его страховщику в сроки, определенные договором ОМС.

При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или у страховщика.

Неработающий гражданин при изменении постоянного местожительства (при смене города, сельского района) или трудоустройстве должен возвратить страхователю или страховщику полученный им полис и получить другой по новому месту постоянного жительства или у работодателя.

5.4. В случае утраты страхового полиса застрахованный гражданин обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного гражданина дубликатом полиса, который может быть выдан за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям.

5.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медицинской помощи зарегистрироваться в одном из медицинских учреждений. Порядок регистрации и перерегистрации застрахованных граждан для получения амбулаторно-поликлинической помощи разрабатывается и утверждается министерством здравоохранения Оренбургской области и доводится им до сведения страховщика и медицинских учреждений. Перерегистрация и смена медицинского учреждения допускаются не чаще одного раза в полугодие.

5.6. Действия застрахованного гражданина при непредоставлении или при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором ОМС и настоящими правилами.

5.7. Права застрахованных граждан по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, очередность, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан и настоящими правилами.

5.8. Застрахованные граждане имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.