Приложение N 3. Типовой договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 13 октября 2008 г. N 371-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к правилам обязательного
медицинского страхования населения
Оренбургской области
(с изменениями от 27 февраля 2006 г., 13 октября 2008 г.)

                           Типовой договор

       о финансировании обязательного медицинского страхования

г. Оренбург                                "_____"_______________г.

                                           N____________

     Оренбургский областной фонд обязательного медицинского страхования,

в лице ___________________________________________________, действующего

на   основании   Положения,  именуемый  в  дальнейшем  Фонд, и страховая

медицинская  организация ______________________________________________,

действующая на основании лицензии N ____________ от ___________________,

выданной  _______________________________, в лице _____________________,

действующего  на  основании Устава, именуемая в дальнейшем Страховщик, в

соответствии   с   правилами   обязательного   медицинского  страхования

населения   Оренбургской  области   (далее  именуются  -  правила  ОМС),

заключили настоящий договор о нижеследующем:

                         I. Предмет договора

     1.  Фонд  принимает  на   себя   обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком

обязательств  по  заключенным  им  договорам  обязательного  медицинского

страхования граждан.

     Страховщик принимает на себя обязательства  использовать  полученные

денежные средства в соответствии с их целевым  назначением,  определяемым

правилами ОМС, положением о вневедомственной экспертной  оценке  качества

медицинской помощи, положением  о  порядке  оплаты  медицинских  услуг  в

системе обязательного медицинского  страхования  и  другими  нормативными

документами Фонда, а также условиями настоящего договора.

                       II. Обязательства сторон

     2.1. Страховщик:

     2.1.1. Осуществляет обязательное медицинское страхование  в  строгом

соответствии с правилами ОМС.

     2.1.2. Ведет в  установленном  Фондом  порядке  индивидуальный  учет

застрахованных и страхователей по обязательному медицинскому  страхованию

граждан и представляет в Фонд информацию о них.

     2.1.3. Поручает Фонду принимать  от  медицинских  учреждений  счета,

проводить  их  первичный  экспертный  контроль  и   осуществлять   оплату

медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным Страховщиком.

     2.1.4. Для осуществления расчетов представляет Фонду:

     а) на обозрение договоры обязательного медицинского  страхования,  а

также реестры соответствующих договоров ОМС и застрахованных  граждан  до

числа месяца, следующего за отчетным;

     б)  сведения  о  сумме  счетов,  подлежащих   неполной   оплате   по

результатам экспертной оценки качества  медицинской  помощи,  проведенной

Страховщиком в отчетный период, в срок до _________ каждого месяца.

     2.1.5.   Ведет   автоматизированный        персонифицированный учет

медицинской помощи и осуществляет контроль качества и объема медицинских

услуг, оказанных застрахованным гражданам, в соответствии с положением о

вневедомственной экспертной оценке качества медицинской помощи.

     2.1.6. Использует средства, остающиеся у Страховщика после  неполной

оплаты счетов медицинского учреждения по  результатам  экспертной  оценки

качества оказания медицинской помощи, в соответствии с  правилами  ОМС  и

вышеуказанным положением.

     2.1.7.  Обеспечивает  возможность   экспертам   Фонда   осуществлять

проверку  и  (или)  ознакомление  со  своей  деятельностью,  связанную  с

исполнением настоящего договора.

     2.1.8. Предоставляет Фонду сведения о застрахованных  гражданах,  об

использовании  средств  обязательного  медицинского  страхования  и  иную

информацию по утвержденным в установленном порядке, отчетным формам  и  в

сроки, предусмотренные по конкретной форме.

     2.1.9.  Предоставляет  Фонду  информацию  о   прекращении   действия

договоров обязательного медицинского страхования граждан, в том  числе  о

досрочном  прекращении  договоров  ОМС.  Информация   предоставляется   в

___-дневный срок  с  момента  уведомления  Страховщика  (страхователя)  о

прекращении действия договора с указанием причин его прекращения.

     2.1.10. Обменивается с Фондом информацией о недостатках при оказании

медицинской  помощи  медицинскими  учреждениями  в  рамках  обязательного

медицинского страхования и совместно с Фондом координирует их устранение.

     2.2. Фонд:

     2.2.1. Осуществляет обязательное медицинское страхование  в  строгом

соответствии с правилами ОМС.

     2.2.2. Принимает по поручению Страховщика от медицинских  учреждений

счета, проводит их первичный экспертный контроль  и  осуществляет  оплату

медицинских услуг, оказанных гражданам,  застрахованным  Страховщиком,  в

соответствии  с  территориальной  программой  обязательного  медицинского

страхования и положением о порядке оплаты  медицинских  услуг  в  системе

обязательного медицинского страхования.

     2.2.3. Передает Страховщику по авизо сумму средств, перечисленную на

счета медицинских учреждений по поручению Страховщика.

     2.2.4. В срок до _____числа каждого месяца, следующего за  отчетным,

передает  реестр  счетов  Страховщику  для  проведения  вневедомственного

контроля объемов и  качества  медицинской  помощи,  оказанной  гражданам,

застрахованным Страховщиком.

     2.2.5. Перечисляет Страховщику:

     а) в срок до ______ числа каждого месяца средства на ведение дела за

предыдущий месяц в соответствии с численностью застрахованных граждан  по

договорам  обязательного  медицинского  страхования   и   по   нормативу,

определяемому Фондом.

     На дату заключения настоящего  договора  норматив  на  ведение  дела

составляет ______ копеек на одного застрахованного гражданина.

     Об изменении норматива на ведение дела Фонд  уведомляет  Страховщика

письменно.

     При   несвоевременном    представлении    договоров    обязательного

медицинского страхования, а также их реестров и  реестров  застрахованных

граждан   финансирование   Страховщика   средствами   на   ведение   дела

осуществляется по данным прошлого месяца, профинансированного  Фондом,  с

последующим перерасчетом. В случае непредставления договоров ОМС, а также

их реестров и реестров  застрахованных  граждан  в  течение  месяца  Фонд

приостанавливает   финансирование   Страховщика    по    непредставленным

документам до их предъявления в Фонд к оплате;

     б) в срок до _______ числа каждого  месяца  средства,  остающиеся  в

результате неполной оплаты счетов медицинских  учреждений  за  предыдущий

месяц по результатам  экспертной  оценки  качества  и  объемов  оказанной

медицинской помощи, проведенной Страховщиком.

     2.2.6. Осуществляет проверки и (или)  ознакомление  с  деятельностью

Страховщика, связанные с исполнением условий настоящего договора.

     Плановые проверки проводятся не чаще одного раза в год, если они  не

обусловлены  выявленными  ранее  нарушениями  со   стороны   Страховщика.

Внеплановые проверки проводятся в случае необходимости их проведения.

     2.2.7. Предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную

с обеспечением обязательного медицинского страхования, на территории, где

действует Страховщик, в течение 10 дней с момента  запроса,  но  не  чаще

одного раза в квартал.

     2.2.8. Обменивается со Страховщиком информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного  медицинского  страхования  и  совместно  со   Страховщиком

координирует их устранение.

                     III. Ответствнность сторон

     3.1. За несвоевременное перечисление  Страховщику  средств  по  вине

Фонда, в сроки, указанные  в  подпункте  2.2.5  договора,  он  уплачивает

Страховщику пеню в размере _____ процентов просроченной суммы  за  каждый

день просрочки, но не более  одной  трехсотой  действующей  в  это  время

ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации.

     3.2.  За  несвоевременную  оплату  счетов  медицинского  учреждения,

производимую Фондом по поручению Страховщика в соответствии с  подпунктом

2.2.2 договора, Фонд уплачивает медицинскому учреждению пеню  в  размере,

предусмотренном в  договоре  на  предоставление  лечебно-профилактической

помощи (медицинских услуг)  по  ОМС,  заключенном  между  Страховщиком  и

медицинским учреждением, но не более одной трехсотой  действующей  в  это

время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации.

     3.3. За несвоевременное предоставление Страховщику реестров счетов в

срок, указанный в подпункте 2.2.4 договора, Фонд  уплачивает  Страховщику

пеню в размере одного минимального размера оплаты труда  за  каждый  день

просрочки.

     3.4. В случае нарушения Страховщиком правил ОМС в части расходования

средств резерва предупредительных мероприятий он уплачивает Фонду штраф в

размере   ______процентов   необоснованно   израсходованных   средств   и

восстанавливает их в полном объеме.

     3.5. За превышение расходов на ведение  дела,  кроме  превышения  за

счет собственных средств, Страховщик уплачивает  Фонду  штраф  в  размере

_____ процентов перерасходованных средств и восстанавливает  их  в полном

объеме.

     3.6.   За   несвоевременное   предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной подпунктами 2.1.4 и 2.1.8 договора, Страховщик уплачивает

Фонду пеню в размере одного минимального размера оплаты труда  за  каждый

день просрочки соответствующего документа.

     3.7. В случае предоставления Страховщиком  недостоверной  информации

он возвращает Фонду при очередном  его  финансировании  на  ведение  дела

сумму необоснованно полученных на основании данной информации  средств  и

уплачивает  штраф  в  размере  _________ процентов  суммы   необоснованно

полученных средств.

     3.8. Страховщик уплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

     Фонд  имеет  право,  с  согласия  Страховщика,  удерживать  при  его

финансировании необходимые суммы из  средств  на  ведение  дела  с  целью

взыскания штрафных санкций,  израсходованных  Страховщиком  с  нарушением

правил ОМС, иных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию

и настоящего договора.

          IV. Срок действия договора и порядок его прекращения

     4.1. Договора заключается на срок до ___________  г.  и  вступает  в

силу с даты его подписания.

     4.2. Договор считается пролонгированным на один год, если ни одна из

сторон не заявит о его прекращении не менее чем за 30 дней  до  окончания

срока его действия.

     4.3. Настоящий договор прекращается в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из сторон;

     принятия судом решения о признании договора недействительным;

     в связи с вступлением в силу нормативного правового акта  Российской

Федерации  либо   Оренбургской   области,   изменяющего   взаимоотношения

участников системы обязательного медицинского страхования  на  территории

области.

     4.4. Договор может быть прекращен досрочно:

     по соглашению сторон, заключенному в письменной форме;

     по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения   Страховщиком   условий

настоящего договора;

     по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения   Фондом   условий

настоящего договора.

     4.5. О намерении досрочного расторжения  договора  стороны  извещают

друг  друга  в  письменной  форме  за  30  дней  до  предполагаемой  даты

расторжения договора.

     4.6.  При  прекращении  действия  договора,  независимо  от  причин,

Страховщик возвращает Фонду все находящиеся у него средства обязательного

медицинского страхования, в том числе доходы  от  инвестирования  средств

ОМС, за исключением остатков средств на ведение  дела  после  компенсации

Страховщиком нарушений в расходовании средств ОМС и выплаты всех штрафов,

если такая ответственность возникла у Страховщика по условиям  настоящего

договора.

     Окончательный  расчет   по   прекращенному   договору   производится

сторонами не позднее 30 дней с даты его прекращения.

                          V. Прочие условия

     5.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные сторонами споры по настоящему договору

рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

     5.2.  Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу и находящихся у каждой из сторон.

                     VI. Юридические адреса сторон

     Фонд: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховщик: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фонд                                          Страховщик

_________________________                     ___________________________

М.П.                                          М.П.

"____"_______________г.                       "____"___________________г.