Приложение N 4. Подписной лист в поддержку кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения на должность главы администрации Оренбургской области

Приложение N 4
к Закону Оренбургской области
от 2 июля 2003 г. N 325/41-III-ОЗ

                             Подписной лист

                Выборы главы администрации (губернатора)

                          Оренбургской области

                       "____"_______________ года

        ________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации)

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    независимым

кандидатом на должность главы  администрации  (губернатора)  Оренбургской

области гражданина Российской Федерации ________________________________,

родившегося _____________________, работающего _________________________,

проживающего ___________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес местожительства	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, адрес

_________________________________________________________________________

   местожительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего

  его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись

                           и дата ее внесения)

     Кандидат: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата, помимо гражданства Российской Федерации, гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. "В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с настоящим Законом.