Приказ Главного управления здравоохранения Оренбургской области и Оренбургского областного фонда обязательного медицинского страхования от 2 марта 2005 г. N 124/45 "О введении в действие Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области" (не действует)

Приказ Главного управления здравоохранения Оренбургской области
и Оренбургского областного фонда обязательного медицинского страхования
от 2 марта 2005 г. N 124/45
"О введении в действие Положения о порядке оплаты медицинских услуг
в системе обязательного медицинского страхования
населения Оренбургской области"

ГАРАНТ:

В связи с принятием Приказа Министерства здравоохранения Оренбургской области и Оренбургского областного фонда обязательного медицинского страхования от 27 февраля 2006 г. N 159/34 настоящий Приказ фактически не действует

Во исполнение постановлений Правительства Российской Федерации N 1194 от 26.10.1999 г., N 907 от 29.11.2000 г., N 550 от 24.07.2001 г., N 690 от 26.11.2004 г. "О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи" на основании ст. 2, 7, 10, 21, 38, 40 Основ Законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" приказываем:

1. Ввести в действие прилагаемое Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области (далее Положения) с 01.01.2005 года.

2. В связи с введением данного Положения отменить с 01.01.05 г. действия совместных приказов ГУЗО и Фонда ОМС:

N 86 от 18.02.2004 г. и N 46 от 18.02.2004 г. соответственно,

N 404 от 18.07.2003 г. и N 144 от 18.07.2003 г. соответственно,

N 421 от 30.07.2003 г. и N 161 от 01.08.2003 г. соответственно,

N 554 от 22.10.2003 г. и N 215 от 22.10.2003 г. соответственно.

3. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя директора областного фонда обязательного медицинского страхования Б.П. Саяпина и заместителя начальника главного управления здравоохранения администрации области П.В. Брижан.

Начальник ГУЗО

В.М. Естефеев

Исполнительный директор фонда

И.И. Головин

ГАРАНТ:

Настоящее Положение вводится в действие с 1 января 2005 г.

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - Положение) разработано на основании Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. N 4741-I, с изменениями от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г.), постановления Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 г. N 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год", постановления Правительства РФ от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией".

1.2. Положение устанавливает способы и порядок оплаты медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях (организациях) Оренбургской области застрахованным при реализации программ обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.3. На территории Оренбургской области применяется прямое финансирование медицинских учреждений областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд).

1.4. На территории Оренбургской области действует единая система оплаты медицинских услуг по ОМС, призванная обеспечить реализацию гарантий, определенных территориальной программой ОМС, в условиях максимально эффективного расходования финансовых средств.

В соответствии с этим порядок оплаты медицинской помощи направлен на:

- создание экономических условий для реструктуризации здравоохранения и более эффективного использования ресурсов ОМС (обеспечение ресурсосбережения).

- обеспечение соответствия оплачиваемых объемов и структуры медицинской помощи финансовым ресурсам, запланированным территориальной программой государственных гарантий (обеспечение предсказуемости затрат).

1.5. Общие принципы системы оплаты медицинских услуг по ОМС:

1.5.1. Основным способом оплаты медицинской помощи является финансирование лечебно-профилактических учреждений за плановый, согласованный объем заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по программе ОМС.

1.5.2. Финансовые нормативы муниципальных заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи устанавливаются исходя из численности населения и подушевых нормативов, утверждаемых правлением Фонда.

Численность обслуживаемого населения согласовывается Фондом, медицинскими учреждениями или органами управления здравоохранения муниципальных образований на основании данных:

- о численности населения постоянно проживающего на данной территории. Учет данного населения осуществляется Фондом на основании данных о выданных застрахованным полисах ОМС.

- о численности населения прикрепившегося по месту временного проживания к медицинским учреждения# для получения первичной медикосанитарной помощи. Для учета данного населения медицинские учреждения ежемесячно сдают Фонду реестры прикрепленного (открепленного) населения в соответствии с положением об информационном обмене в системе ОМС.

Финансовые нормативы муниципальных заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по программе ОМС и плановые задания медицинских учреждений могут быть пересмотрены не чаще одного раза в квартал при изменении численности обслуживаемого населения более чем на 5%.

1.5.3. Устанавливается система расчетов между медицинскими учреждениями на внешние медицинские услуги. Внешней услугой считаются:

- медицинские параклинические услуги, оказываемые застрахованным по направлениям учреждений, которые не могут оказать данные услуги самостоятельно;

- случаи оказания экстренной, неотложной помощи застрахованным, которые проживают на территории иных муниципальных образований области (вне зоны обслуживания медицинского учреждения, оказавшего неотложную помощь).

1.5.4. Устанавливаются показатели деятельности медицинских учреждений, оплачивающиеся дополнительно и стимулирующие повышение качества и экономической эффективности работы.

1.5.5. Для некоторых медицинских услуг (услуг, оказанных застрахованным в иных субъектах РФ), а также для некоторых медицинских учреждений (с небольшими и/или непостоянными объемами медицинской помощи) применяются гонорарные способы финансирования за фактические объемы оказанных медицинских услуг.

1.5.6. Медицинское учреждение наделяется правом самостоятельно использовать средства экономии, возникающей в результате оптимизации структуры медицинской помощи и сокращения других нерациональных расходов. Данная экономия в первую очередь должна направляться на повышение оплаты труда медицинских работников.

2. Финансирование лечебно-профилактических учреждений за плановый,
согласованный объем заданий по обеспечению государственных гарантий
оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по программе ОМС

2.1. Планирование и согласование объемов заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по программе ОМС (далее план-задание) осуществляется в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией" и иными действующими нормативными документами.

План-задание формируется на год с разбивкой по кварталам.

Медицинским учреждениям, выполняющим межрайонные функции, а также имеющим участковые больницы и врачебные амбулатории на данные объемы медицинской помощи формируются отдельные планы-задания.

2.2. Единицей планирования и оплаты является:

- для амбулаторной стоматологической помощи - условные единиц# труда (УЕТ), согласно утвержденным стандартам на стоматологические манипуляции,

- для иных видов амбулаторной помощи - посещения,

- для стационаров - пролеченные больные и койко-дни,

- для стационарозамещающих видов помощи (далее по тексту дневных стационаров) - пролеченные больные и дни лечения.

2.3. Согласованные годовые и поквартальные планы-задания указываются в договоре о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

2.4. Допускаются возможные отклонения фактических объемов от согласованных плановых заданий (коридор риска) в сторону уменьшения не более чем на 5% в пределах которых медицинскому учреждению выплачивается согласованная сумма.

2.5. Учет выполнения объемов планов-заданий осуществляется за периоды 6, 9 и 12 месяцев (нарастающим итогом) раздельно по каждому плану-заданию: амбулаторным услугам, стоматологическим услугам, стационарной медицинской помощи, дневным стационарам, межрайонным функциям, участковым больницам и врачебным амбулаториям.

2.6. При недовыполнении учреждением согласованных объемов планов-заданий более чем на 5% Фонд снижает финансирование на сумму:

- при невыполнении согласованных объемов посещений в размере стоимости посещений, превышающих установленный предел допустимого недовыполнения;

- при невыполнении согласованных объемов УЕТ в размере стоимости УЕТ, превышающих установленный предел допустимого недовыполнения;

- при недовыполнении согласованных объемов больных, пролеченных в стационарах, независимо от выполнения плана койко-дней в размере стоимости случаев лечения в стационаре, превышающих установленный предел допустимого недовыполнения плана-задания;

- при недовыполнении согласованных объемов койко-дней и выполненном плане больных, пролеченных в стационарах, в размере стоимости койко-дней стационара, превышающих установленный предел допустимого недовыполнения плана-задания;

- при недовыполнении согласованных объемов больных, пролеченных в дневных стационарах, независимо от выполнения плана дней в размере стоимости случаев лечения в дневном стационаре, превышающих установленный предел допустимого недовыполнения плана-задания;

- при недовыполнении согласованных объемов дней и выполненном плане больных, пролеченных в дневных стационарах, в размере стоимости дней дневного стационара, превышающих установленный предел допустимого недовыполнения плана-задания.

2.7. Перевыполнение согласованных объемов медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям не компенсируется.

2.8. При возникновении непредвиденных на момент согласования планов-заданий обстоятельств (массовое поступление больных при вспышке инфекционных заболеваний или катастрофах; необходимость выполнения объемов стационарной помощи, запланированных другому медицинскому учреждению, при временном прекращении в последнем оказания медицинской помощи по условиям санитарно-эпидемиологического режима, либо другим объективным причинам и т.п.) медицинские учреждения вправе ходатайствовать об увеличении ранее согласованного плана-задания.

3. Оплата внешних медицинских услуг

3.1. Внешние услуги оплачиваются оказавшим их медицинским учреждениям Фондом за счет уменьшения финансирования:

- учреждений, которые направили застрахованных для получения параклинических внешних услуг,

- учреждений, расположенных по месту постоянного проживания застрахованных, которым была оказана экстренная и неотложная медицинская помощь,

- учреждений, расположенных по месту прикрепления застрахованных для получения первичной медико-санитарной помощи по мету временного# проживания.

Если на территории муниципального образования имеется несколько медицинских учреждений, оказывающих однотипные виды медицинской помощи, удержания с них для оплаты внешних услуг - экстренной, неотложной помощи осуществляются в пропорциях, утверждаемым совместным приказом Фонда и главного управления здравоохранения области. Данные пропорции определяются исходя из соотношения объемов однотипных видов медицинской помощи, включенных в планы-задания медицинских учреждений.

3.2. Внешние услуги оплачиваются за фактические объемы по тарифам, утверждаемым в установленном порядке.

3.3. Фонд доводит до сведения медицинских учреждений информацию о внешних медицинских услугах, которые явились причиной уменьшения их финансирования. Порядок представления данной информации регламентируется данным Положением и положением о порядке информационного обмена в системе ОМС, утверждаемого главным управлением здравоохранения администрации Оренбургской области и Фондом.

4. Порядок финансирования учреждений с небольшими
и/или непостоянными объемами медицинской помощи

4.1. Для медицинских учреждений с небольшими и/или непостоянными объемами медицинской помощи планы-задания не формируются. Данные учреждения финансируются с применением гонорарных способов оплаты за фактические объемы оказанных медицинских услуг: посещений, УЕТ, койко-дней.

5. Порядок оплаты медицинской помощи,
оказанной за пределами территории страхования

5.1. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным в Оренбургской области в медицинских учреждениях за ее пределами, а также медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями Оренбургской области застрахованным за ее пределами гражданам, осуществляется в соответствии нормативными# актами Федерального фонда ОМС и данным Положением.

5.2. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением гражданам, застрахованным за пределами Оренбургской области, производится Фондом за фактические объемы на основании представленных реестров счетов по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

5.3. Реестры счетов представляются на бумажном носителе (приложение N 1) и в электронном виде в соответствии с положением об информационном обмене в системе ОМС.

6. Порядок расчетов

6.1. На территории Оренбургской области применяется прямое финансирование медицинских учреждений Фондом.

6.2. В соответствии с правилами обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области Фонд, по поручениям страховых медицинских организаций принимает от медицинских учреждений счета, проводят# их первичный экспертный контроль и осуществляют# их оплату.

6.3. Регистрация оказанной помощи применительно к разным способам оплаты производится путем заполнения сводных счетов (приложение N 1) и реестров счетов, которые являются документом, подтверждающим факт оказания медицинской помощи. Виды реестров, форма и порядок их заполнения определяются положением об информационном обмене в системе ОМС, утверждаемым Фондом и главным управлением здравоохранения области.

6.4. Основной срок представления медицинскими учреждениями сводных счетов устанавливается с 1 по 10 число каждого месяца.

6.5. Финансирование лечебно-профилактических учреждений за медицинские услуги осуществляется Фондом в режиме "аванс - окончательный расчет":

- аванс до 10 числа каждого месяца,

- окончательный расчет до 30 числа каждого месяца (в случае своевременного представления счетов).

6.6. В случае несвоевременного представления медицинскими учреждениями сводных счетов и реестров счетов окончательный расчет осуществляется Фондом в течение 10 дней с момента фактического получения счетов.

6.7. Сводные счета, реестры счетов, оформленные с нарушением требований положения об информационном обмене в системе ОМС, оплате не подлежат.

6.8. Страховщик проводит контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным в соответствии с Положением об экспертной оценке качества оказания медицинской помощи, утвержденном в установленном порядке.

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик в соответствии с Положением экспертной# оценке качества медицинской помощи вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

6.9. Фонд осуществляет контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования и имеет право уменьшать финансирование лечебно-профилактических учреждений на суммы средств, выделенных на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования и израсходованных лечебными учреждениями не по целевому назначению. Для обеспечения гарантий по выплате заработной платы и начислениям на нее месячная сумма уменьшения не может превышать 10% от суммы финансирования лечебного учреждения.

6.10. В соответствии с правилами обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования подлежит оплате медицинская помощь, оказанная пациентам, не идентифицированным по объективным причинам.

К данной категории пациентов относятся:

- Дети в возрасте до шести месяцев, не имеющие свидетельства о рождении, один из родителей которых зарегистрирован по месту жительства или месту пребывания в Оренбургской области. Оплата медицинской помощи осуществляется наравне с застрахованными по обязательному медицинскому страхованию.

- Лица, обратившиеся или доставленные в больничное учреждение для оказания скорой и неотложной медицинской помощи (по экстренным показаниям) без полиса ОМС и паспорта, срок госпитализации которых не превысил трех суток.

- Лица, нуждающиеся в неотложной амбулаторной помощи и не идентифицированные в период ее оказания (при первичном лечебно - диагностическом приеме и связанных с ним лечебно - диагностических мероприятиях).

- Лица, поступившие в медицинское учреждение без полиса ОМС и паспорта в состоянии психического расстройства или нарушения сознания и не идентифицированные в период лечения.

6.11. Объемы медицинской помощи, оказанной не идентифицированным по уважительным причинам пациентам, подлежат планированию, учету и оплате на общих основаниях.

6.12. Медицинские учреждения вправе перераспределять между своими структурными подразделениями средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную ими лечебно-профилактическую помощь.

Приложение N 1

                    Форма сводного счета на оплату медицинских услуг

Плательщик: (Фонд)

      банк:

     адрес:

Получатель: (наименование медицинского учреждения)

      банк:

     адрес:

Сводный счет N ____________ от ______________________________________

                                 (период оказания медицинских услуг)

                            Стационар

               (отдельно собственное население,

           межрайонные функции, участковые больницы)

Отделения*	Пролечено больных	Количество койко-дней	Сумма к оплате
1	2	3	4

                      Дневной стационар

    (отдельно собственное население, участковые больницы)

Отделения*	Пролечено больных	Количество дней лечения	Сумма к оплате
1	2	3	4

                Поликлиника (кроме стоматологии)

       (отдельно собственное население, межрайонные функции,

                        участковые больницы)

Пролечено больных	Количество посещений	Сумма к оплате
1	2	3

                       Стоматология

Пролечено больных	Количество УЕТ	Сумма к оплате
1	2	3

                   Внешние услуги - параклиника

    (раздельно по медицинским учреждениям - плательщикам,

  направившим застрахованных, с приложением копий направлений)

Специалисты, услуги	Пролечено больных	Количество посещений, услуг	Сумма к оплате
1	2	3	4
Итого

             Внешние услуги - экстренная амбулаторная помощь

          (раздельно по медицинским учреждениям - плательщикам)

Специалисты, услуги	Пролечено больных	Количество посещений, услуг	Сумма к оплате
1	2	3	4
Итого

      Внешние услуги - экстренная, неотложная помощь в стационарах

          (раздельно по медицинским учреждениям - плательщикам)

Отделения	Пролечено больных	Количество койко-дней	Сумма к оплате
1	2	3	4

Всего к оплате ________________________________________________

Главный врач ________________________ (подпись)

Главный  бухгалтер __________________ (подпись)

МП

Примечание:

*  -  заполняется  только  при  применении  гонорарных  способов   оплаты

(учреждениями, которым не утвержден план-заказ)

                           Форма реестров счетов

        на оплату медицинских услуг застрахованным за пределами

                           Оренбургской области

Реестр счета от ______________ N ___________ по оплате медицинских услуг,

оказанных   в    медицинских     учреждениях     Оренбургской     области

код территории 56, гражданам, застрахованным на территории ______________

(наименование субъекта РФ) код территории __________________, за период с

________________по______________________

90 N п/п	ФИО (пол- нос- тью)	Пол	N, се- рия по- ли- са	Се- рия и N пас- пор- та	Наимено- вание СМО (филиала ТФОМС) Код ОКПО*	Дата рож- дения пол- нос- тью	Адрес регис- трации граж- данина РФ	Дата нача- ла лече- ния	Дата оконча- ния лечения	Код вида мед- помо- щи (1,2, 3,4)	МКБ Код основ- ного заболе- вания	Стан- дарт длите- льнос- ти лече- ния	Прове- дено койко- дней факти- чески (Коли- чество посеще- ний факти- чески)	Тариф 1 койко- дня (1 посеще- ния) (руб.)	Сумма к оплате (руб.)	Признак "особый случай"
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Итого к оплате ___________________________

Главный врач _____________________________ (подпись)

Главный бухгалтер ________________________ (подпись)

  МП