Приложение 2. Заявка на перечисление субвенции на финансирование расходов на выплату надбавок к заработной плате отдельных категорий медицинских работников из бюджета ООФОМС

Приложение 2
к приказу Минздрава Оренбургской области
и Областного Фонда ОМС
от 21 февраля 2006 г. N 30/142

                                  Заявка

           на перечисление субвенции на финансирование расходов

        на выплату надбавок к заработной плате отдельных категорий

                 медицинских работников из бюджета ООФОМС

                            на_______2006 года

  _____________________________________________________________________

                            (наименование ЛПУ)

Категории работников	Числен- ность чел.	Размер надбавки *	Объем средств на выплату надбавок	Уральский коэф-т	Налоговые начисления	Расчет- ная сумма в месяц, рублей
1	2	3	4	5	6	7
Занятые в стационаре, всего:
в том числе
врачи
средний медперсонал
Занятые в поликлинике и параклинических службах, всего:
в том числе
врачи
средний медперсонал
Итого:

Остаток на счете ЛПУ неиспользованных средств ОМС, направленных в соответствии с Указом Губернатора N 40-ук от 02.02.2006 г. за предыдущий месяц, рублей
Сумма средств ОМС, подлежащая перечислению по заявке (с учетом неиспользованного остатка) за текущий месяц, рублей

-----------------------------------------

*  -  заполняется  строго  в  соответствии  с   Указом     Губернатора от

      02.02.2006 г. N 40-ук

Главный врач                                          ___________________

                                                      расшифровка подписи

                        МП

Главный бухгалтер                                     ___________________

                                                      расшифровка подписи