Приложение 7. Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа с летальным исходом

Приложение 7
к приказу Главного управления
здравоохранения Оренбургской области
от 9 ноября 2005 г. N 156
и Территориального управления
Роспотребнадзора Оренбургской области
от 16 ноября 2005 г. N 715

Кому представляется:                                                  Сроки представления:

Территориальное управление Роспотребнадзора по Оренбургской области   не позднее 48 часов после получения результата

                                                                      лабораторного исследования

Учреждение (отправитель):                                             (бумажный и электронный носители)

ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области"

                                  Клинико-эпидемиологические данные

                  по лабораторно подтвержденным случаям гриппа с летальным исходом

ФИО больного, от которого был выделен вирус гриппа	Возраст	Даты		Эпидемиологические данные		Тяжесть течения заболеваний
		Начала заболе- вания	смерти	Вспышка в коллективе*	Спорадический случай	Выражен- ность лихорадки (max t°)	Уровень поражения дыхатель- ных путей	Наличие осложнений (пневмония, отиты, синуситы и др.)	Характер неотложных состояний (ИТЭП, ИТШ, ОДН, ОСЛТ, ОССН, С, ГС)

Примечание:

* - длительность вспышки _____ суток    ИТЭП - инфекционно-токсическая энцефалопатия,

интенсивность ____________(% охвата)    ИТШ  - инфекционно-токсический шок,

сроки развития.                         ОДН  - острая дыхательная недостаточность,

Дополнительно указать:                  ОСЛТ - острый, стенозирующий ларинготрахеит,

место госпитализации: ______________    ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность,

N истории болезни:__________________    С    - судороги,

Эпикриз, дата ______________________    ГС   - геморрагический синдром

Протокол вскрытия: N, дата _________

"___" _________ 200 __ г.             Руководитель ______________________