Приложение 5. Срочное донесение о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями

Приложение 5
к приказу Главного управления
здравоохранения Оренбургской области
от 9 ноября 2005 г. N 156
и Территориального управления
Роспотребнадзора Оренбургской области
от 16 ноября 2005 г. N 715

Кому представляется:

___________________________________________

       наименование, адрес получателя            телефон, факс, e-mail

___________________________________________

      Учреждение (отправитель):

___________________________________________      Ежедневная, недельная

    наименование, адрес, телефон                  (нужное подчеркнуть)

___________________________________________

                            Срочное донесение

  о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями

                          за ________ 200___ г.

                              город Оренбург

Наименование болезни

Зарегистрировано случаев заболевания

Зарегистрировано случаев смерти

Госпитализировано

Всего

в т.ч. у детей

Всего

в т.ч. среди детей

Всего

в т.ч. детей

0 - 2 лет

3 - 6 лет

7 - 14 лет

0 - 2 лет

3 - 6 лет

7-14 лет

0 - 2 лет

3 - 6 лет

7 - 14 лет

NN столбцов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Грипп

ОРВИ

Суммарно грипп и ОРВИ

Примечание: поликлиники  вносят  сведения  в  столбцы с N 1  по N 8 включительно;  ММУЗ

Муниципальная  городская  клиническая инфекционная  больница  вносит сведения в столбцы

с N 5 по N 12 включительно.

"___"  ___________ 200 __  г.  Подпись ответственного лица ______________