Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области и Оренбургского областного фонда обязательного медицинского страхования от 27 февраля 2006 г. N 159/34 "О введении в действие Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области"

ГАРАНТ:

Закон Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 признан утратившим силу. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации см. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ

1. Ввести в действие прилагаемое Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области (далее Положения) с 01.01.2006 года.

2. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя директора областного фонда обязательного медицинского страхования Б.П. Саяпина и заместителя начальника главного управления здравоохранения администрации области П.В. Брижан.

Министр

Н.Н.Комаров

Исполнительный директор фонда

И.И.Головин

ГАРАНТ:

Настоящее Положение вводится в действие с 1 января 2006 г.

Положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования населения Оренбургской области на 2006 год

ГАРАНТ:

См. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области на 2007 год, утвержденное приказом Министерства здравоохранения Оренбургской области и Оренбургского областного фонда обязательного медицинского страхования от 25 января 2007 г. N 51/11

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - Положение) разработано на основании Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. N 4741-I, с изменениями от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г.), постановления Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. N 461 г. "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год", постановления Правительства РФ от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией".

1.2. Положение устанавливает способы и порядок оплаты медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях (организациях) Оренбургской области застрахованным при реализации программ обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.3. На территории Оренбургской области применяется прямое финансирование медицинских учреждений областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд).

1.4. На территории Оренбургской области действует единая система оплаты медицинских услуг по ОМС, призванная обеспечить реализацию гарантий, определенных территориальной программой ОМС, в условиях максимально эффективного расходования финансовых средств.

В соответствии с этим порядок оплаты медицинской помощи направлен на:

- создание экономических условий для реструктуризации здравоохранения и более эффективного использования ресурсов ОМС (обеспечение ресурсосбережения).

- обеспечение соответствия оплачиваемых объемов и структуры медицинской помощи финансовым ресурсам, запланированным территориальной программой государственных гарантий (обеспечение предсказуемости затрат).

1.5. Общие принципы системы оплаты медицинских услуг по ОМС:

1.5.1. Основным способом оплаты медицинской помощи является финансирование лечебно-профилактических учреждений за фактически выполненные объемы в пределах согласованных заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по программе ОМС по тарифам, утвержденным на соответствующий год Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС. Оплата родов производится по факту без ограничения объемов.

1.5.2. Объемные показатели муниципальных заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи устанавливаются исходя из численности населения и нормативов объемов медицинской помощи в расчете на 1000 человек населения, утверждаемых правлением Фонда.

Численность обслуживаемого населения согласовывается Фондом, медицинскими учреждениями или органами управления здравоохранения муниципальных образований на основании данных:

- о численности населения постоянно проживающего на данной территории,

- о численности населения прикрепившегося по месту временного проживания к медицинским учреждениям для получения первичной медико-санитарной помощи. Для учета данного населения медицинские учреждения ежемесячно сдают Фонду реестры прикрепленного (открепленного) населения в соответствии с положением об информационном обмене в системе ОМС.

Объемные показатели муниципальных заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по программе ОМС и плановые задания медицинских учреждений могут быть пересмотрены не чаще одного раза в квартал при изменении численности обслуживаемого населения более чем на 5%.

1.5.3. Устанавливается система расчетов между медицинскими учреждениями за внешние медицинские услуги. Внешней услугой считаются медицинские параклинические услуги, оказываемые застрахованным по направлениям учреждений, которые не могут оказать данные услуги самостоятельно.

1.5.4. Для некоторых медицинских услуг (услуг, оказанных застрахованным в иных субъектах РФ), а также для некоторых медицинских учреждений (с небольшими и/или непостоянными объемами медицинской помощи) применяются гонорарные способы финансирования за фактические объемы оказанных медицинских услуг по тарифам, утвержденным на соответствующий год Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС.

1.5.5. Медицинское учреждение наделяется правом самостоятельно использовать средства экономии, возникающей в результате оптимизации структуры медицинской помощи и сокращения других нерациональных расходов. Данные средства распределяются в соответствии с действующими нормативно-правовыми документами и в первую очередь направляться на повышение оплаты труда медицинских работников.

2. Финансирование лечебно-профилактических учреждений
за фактически выполненные объемы, согласованных заданий
по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ
бесплатной медицинской помощи по программе ОМС

2.1. Планирование и согласование объемов заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи по программе ОМС (далее план-задание) осуществляется в соответствии с Постановления Правительства РФ от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией" и иными действующими нормативными документами.

План-задание формируется на год по видам помощи и в разрезе профилей (врачебных специальностей) с разбивкой по кварталам.

Медицинским учреждениям, выполняющим межрайонные функции, а также медицинским учреждениям, выполняющим по ряду профилей функции областных больниц, на данные объемы медицинской помощи формируются отдельные планы-задания также в разрезе профилей (врачебных специальностей) по тарифам 1 уровня.

2.2. Единицей планирования и оплаты является:

- для амбулаторной стоматологической помощи - условные единицы труда (УЕТ), согласно утвержденным стандартам на стоматологические манипуляции,

- для иных видов амбулаторной помощи - посещения,

- для стационаров - законченные случаи,

- для стационарозамещающих видов помощи - законченные случаи.

2.3. Согласованные годовые и поквартальные планы-задания указываются в дополнении к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

2.4. Учет выполнения объемов планов-заданий осуществляется за периоды 3, 6, 9 и 12 месяцев (нарастающим итогом) раздельно по видам помощи и внутри видов по профилям (врачебным специальностям).

2.5. Оплата производится за фактически выполненные объемы в пределах согласованных на квартал объемов.

В случае перевыполнения объемов плана-задания за отчетный период к оплате принимаются только согласованные на период объемы, а оставшиеся считаются условно принятыми к оплате.

2.6. В случае недовыполнения медицинским учреждением плана-задания в последующих периодах учитываются объемы, условно принятые к оплате ранее, но не более чем на разницу между согласованными на отчетный период объемами и фактически выполненными.

2.7. Первоначально оплата выполнения планов-заданий по стационарной и стационарнозамещающей помощи производится за законченные случаи независимо от длительности лечения больных.

При этом не реже одного раза в квартал Фондом анализируется средняя за период длительность лечения больных по каждому профилю.

В случае снижения средней длительности лечения более чем на 10% от нормативной (определенной письмом Минздравсоцразвития РФ и Федерального фонда ОМС от 22.08.2005 г. "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2006 год"), Фондом проводится экспертиза качества оказания медицинской помощи с целью выявления причин сокращения нормативных сроков лечения.

Если причиной сокращения средней длительности лечения будет признана преждевременная выписка больных, необоснованная госпитализация и/или иные дефекты организации и оказания медицинской помощи финансирование медицинских учреждений за данный период уменьшается на стоимость количества койко-дней, определенных по формуле:

КД у.ф. = Б * НДЛ - КД ф.,

где:

КД у.ф. - койко-дни стационара или дни лечения в дневных стационарах на уменьшение финансирования,

Б - количество пролеченных больных,

НДЛ - нормативная длительность лечения,

КД ф. - фактическое количество койко-дней, проведенных больными в стационарах, или дни лечения в дневных стационарах

Стоимость койко-дня определяется делением стоимости профильного законченного случая (тарифа, утвержденного на соответствующий год Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС) на нормативную длительность лечения.

2.8. Кроме этого финансирование медицинских учреждений уменьшается в случае наличия обоснованной жалобы в отказе от госпитализации на сумму равную 3-х кратной стоимости случая по данному профилю.

2.9. Финансирование медицинских учреждений уменьшается при выявлении случаев необоснованной госпитализации на сумму, равную стоимости случая по соответствующему профилю, если данный случай не явился основанием для уменьшения финансирования по основанию, указанному в п. 2.7. данного Положения.

2.10. Все споры, связанные с уменьшением финансирования в соответствии с п.п. 2.7., 2.8. и 2.9. данного Положения, решаются согласительной комиссией при участии представителей Фонда, Министерства здравоохранения Оренбургской области и медицинского учреждения.

2.11. Перевыполнение по итогам года согласованных объемов медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям не компенсируется.

2.12. При возникновении непредвиденных на момент согласования планов-заданий обстоятельств (массовое поступление больных при вспышке инфекционных заболеваний или катастрофах; необходимость выполнения объемов стационарной помощи, запланированных другому медицинскому учреждению, при временном прекращении в последнем оказания медицинской помощи по условиям санитарно-эпидемиологического режима, либо другим объективным причинам и т.п.) медицинские учреждения вправе ходатайствовать об увеличении ранее согласованного плана-задания.

3. Оплата внешних медицинских услуг

3.1. Внешние услуги оплачиваются оказавшим их медицинским учреждениям Фондом за счет уменьшения финансирования учреждений, которые направили застрахованных для получения внешних услуг.

3.2. Внешние услуги оплачиваются за фактические объемы по тарифам, утверждаемым в установленном порядке.

ГАРАНТ:

См. приказ Главного управления здравоохранения Оренбургской области от 1 марта 2005 г. N 117 и Оренбургского областного фонда обязательного медицинского страхования от 2 марта 2005 г. N 46

4. Порядок финансирования учреждений с небольшими
и/или непостоянными объемами медицинской помощи

4.1. Для медицинских учреждений с небольшими и/или непостоянными объемами медицинской помощи планы-задания не формируются. Данные учреждения финансируются с применением гонорарных способов оплаты за фактические объемы оказанных медицинских услуг: посещение, УЕТ, законченный случай.

5. Порядок оплаты медицинской помощи,
оказанной за пределами территории страхования

5.1. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным в Оренбургской области в медицинских учреждениях за ее пределами, а также медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями Оренбургской области застрахованным за ее пределами гражданам, осуществляется в соответствии с нормативными актами Федерального фонда ОМС и данным Положением.

5.2. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением гражданам, застрахованным за пределами Оренбургской области, производится Фондом за фактические объемы на основании представленных реестров счетов по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

5.3. Реестры счетов представляются на бумажном носителе (приложение N 1) и в электронном виде в соответствии с положением об информационном обмене в системе ОМС.

6. Порядок расчетов

6.1. На территории Оренбургской области применяется прямое финансирование медицинских учреждений Фондом.

6.2. В соответствии с правилами обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области Фонд, по поручениям страховых медицинских организаций принимает от медицинских учреждений счета, проводит их первичный экспертный контроль и осуществляет их оплату.

6.3. Регистрация оказанной помощи применительно к разным способам оплаты производится путем заполнения сводных счетов (приложение N 1) и реестров счетов, которые являются документом, подтверждающим факт оказания медицинской помощи. Виды реестров, форма и порядок их заполнения определяются положением об информационном обмене в системе ОМС, утверждаемым Фондом и Министерством здравоохранения области.

6.4. Основной срок представления медицинскими учреждениями сводных счетов и реестров счетов устанавливается с 1 по 10 число каждого месяца.

6.5. Финансирование лечебно-профилактических учреждений за медицинские услуги осуществляется Фондом в режиме "аванс - окончательный расчет":

- аванс до 10 числа каждого месяца,

- окончательный расчет до 30 числа каждого месяца (в случае своевременного представления счетов).

6.6. В случае несвоевременного представления медицинскими учреждениями сводных счетов и реестров счетов окончательный расчет осуществляется Фондом в течение 10 дней с момента фактического получения счетов.

6.7. Сводные счета, реестры счетов, оформленные с нарушением требований положения об информационном обмене в системе ОМС, оплате не подлежат.

6.8. Страховщики проводят контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным в соответствии с Положением об экспертной оценке качества оказания медицинской помощи, утвержденном в установленном порядке.

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщики в соответствии с Положением экспертной оценке качества медицинской помощи вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

6.9. Фонд осуществляет контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования и имеет право уменьшать финансирование лечебно-профилактических учреждений на суммы средств, выделенных на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования и израсходованных лечебными учреждениями не по целевому назначению. Для обеспечения гарантий по выплате заработной платы и начислениям на нее месячная сумма уменьшения не может превышать 10% от суммы финансирования лечебного учреждения.

6.10. Уменьшение финансирования медицинских учреждений в соответствии в соответствии# с п.п. 2.7., 2.8. и 2.9. данного Положения, осуществляется после оформления соответствующих актов при очередных расчетах.

6.11. В соответствии с правилами обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования подлежит оплате медицинская помощь, оказанная пациентам, не идентифицированным по объективным причинам.

К данной категории пациентов относятся:

- Дети в возрасте до шести месяцев, не имеющие свидетельства о рождении, один из родителей которых зарегистрирован по месту жительства или месту пребывания в Оренбургской области. Оплата медицинской помощи осуществляется наравне с застрахованными по обязательному медицинскому страхованию.

- Лица, обратившиеся или доставленные в больничное учреждение для оказания скорой и неотложной медицинской помощи (по экстренным показаниям) без полиса ОМС и паспорта, срок госпитализации которых не превысил трех суток.

- Лица, нуждающиеся в неотложной амбулаторной помощи и не идентифицированные в период ее оказания (при первичном лечебно-диагностическом приеме и связанных с ним лечебно-диагностических мероприятиях).

- Лица, поступившие в медицинское учреждение без полиса ОМС и паспорта в состоянии психического расстройства или нарушения сознания и не идентифицированные в период лечения.

6.12. Объемы медицинской помощи, оказанной не идентифицированным по уважительным причинам пациентам, подлежат планированию, учету и оплате на общих основаниях.

6.13. Медицинские учреждения вправе перераспределять между своими структурными подразделениями средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную ими лечебно-профилактическую помощь.

Приложение N 1

               Форма сводного счета на оплату медицинских услуг

Плательщик: (Фонд)

банк:

адрес:

Получатель: (наименование медицинского учреждения)

банк:

адрес:

Сводный счет N _____________________________ от _________________________

_____________________(период оказания медицинских услуг)

                                Стационар

          (отдельно собственное население, межрайонные функции)

Отделения	Пролечено больных	Длительность лечения	Тариф случая	Сумма к оплате
1	2	3	4	5

                            Дневной стационар

                    (отдельно собственное население)

Отделения	Пролечено больных	Длительность лечения	Тариф случая	Сумма к оплате
1	2	3	4	5

                    Поликлиника (кроме стоматологии)

          (отдельно собственное население, межрайонные функции)

Отделения	Пролечено больных	Количество посещений	Тариф посещения	Сумма к оплате
1	2	3	4	5

                              Стоматология

Пролечено больных	Количество УЕТ	Тариф	Сумма к оплате
1	2	3	4

                      Внешние услуги - параклиника

          (раздельно по медицинским учреждениям - плательщикам,

      направившим застрахованных, с приложением копий направлений)

Специалисты, услуги	Пролечено больных	Количество посещений, услуг	Сумма к оплате
1	2	3	4
Итого

Всего к оплате ________________________________________________

Главный врач __________________________________________________ (подпись)

Главный бухгалтер _____________________________________________ (подпись)

МП

             Форма реестров счетов на оплату медицинских услуг

             застрахованным за пределами Оренбургской области

Реестр счета от _______________ N __________ по оплате медицинских услуг,

оказанных в медицинских учреждениях Оренбургской области  код  территории

56, гражданам, застрахованным на территории _______________ (наименование

субъекта РФ) код территории _____________, за период с __________________

по ______________

90 N п/п	ФИО (полно- стью)	Пол	N, серия полиса	Серия и N паспорта	Наиме- нование СМО (филиала ТФОМС) Код ОКПО*	Дата рожде- ния полно- стью	Адрес регист- рации гражда- нина РФ	Дата начала лече- ния	Дата окон- чания лече- ния	Код вида мед- помощи (1, 2 3, 4)	МКБ Код основ- ного забо- левания	Стан- дарт длите- льности лечения	Прове- дено койко- дней факти- чески (Коли- чество посе- щений факти- чески)	Тариф 1 койко- дня (1 посе- щения) (руб.)	Сумма к оплате	Признак "особый случай"
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Итого к оплате__________________

Главный врач ___________________ (подпись)

Главный бухгалтер_______________ (подпись)

    МП