Приложение N 1. Учетная форма N 025-13/у-06 "Талон амбулаторного пациента"

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 14 июня 2006 г. N 582

                                                                  Лицевая сторона талона амбулаторного пациента

-------------------------------------------------- начало лицевой стороны ---------------------------------------------

Название ЛПУ (печатается в типографии)                            Медицинская документация Форма N 025-12/у-06

Адрес ЛПУ (печатается в типографии)                                Утверждена приказом МЗ Оренбургской области

                                                                                      от 14 июня 2006 г. N 582

                                            Талон амбулаторного пациента

         Номер участка ___________________________________________ Код лица_________________________________________

1. Ф.И.О. _____________________________________________________ 2. Пол м-1 ж-2 3. Дата рожд. ___________________________

4. Док., удост. личн: наим. __________ Серия и N ______________ 5. СНИЛС _______________________________________________

6. Житель: Оренбургской обл.: дан. муниц. образов. - 1.1, др. муниц. образ. - 1.2; др. субъекта РФ -2; др. государства-3

городской - 1; сельский - 2

7. Адрес жит.: по регистр. _____________________________________________________ факт. _________________________________

8. ОМС: СМО: полис: серия и N_________________________ наименование _________________________________ адрес_____________

_____________ Прикрепление к данному АПУ: да-1; нет-2  ЛПУ по прикреплению _____________________________________________

Отсутствие полиса по причине: реб. 0-6 мес. -1; доставлен по экстр. показ-ям-2, в т.ч. в сост. псих. расстройства - 2.1,

в сост. нарушения созн - 2.2.

9. ДМС: СМО: наименование ______________________________________________________________________________________________

адрес ___________________________________________________ Полис: серия и N _____________________________________________

10. Социальный статус в т.ч. занятость: работающий-1, в т.ч. раб. бюджет. организации - 1.1, в т.ч. раб. учр. здравоохр.

- 1.1.1, из них работник данного ЛПУ - 1.1.1.1; военнослужащий - 2 (код ______); член семьи военнослужащего - 3,  в т.ч.

пострадавшего при исполнении воинского долга - 3.1; неработающий - 4; пенсионер-5; учащийся, студент-6; неорганизованный

до 17 лет вкл-7; посещает ДДУ - 8; прочие - 9; БОМЖ - 10; неизвестный - 11

11. Место работы/учебы/должность: ______________________________________________________________________________________

12. Кем направлен ______________________________________________________________________________________________________

13. Случаи поликлинического обслуживания (СПО)

	Дата первого посещения	Код должн. вр/ср.мед. раб	Таб. N врача/ ср.мед.раб	Первичность СПО	Цель СПО	Вид посещ.	Место посещ.	Тип посещ.	Код внеш.усл.	Кол-во посещ.	Кол-во дней	Исход СПО	Таб.N М/с
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
2
3
4
5
6
7

13.4) СПО в текущем году с дан. забол.: первичный-1, повторный-2 13 5) Цель СПО: леч-диагн.-1; консульт-2; диспансерная:

осмотр "Д" б-ного - 3.1 протоворе-цидив леч. "Д" б-го - 3.2 в т.ч. провед. ИПР - 3.2.1, всеобщ. диспансер.-3.3, ДДР 3.4,

ДПМО - 3.5; профосмотр - 4    13.6) Вид  посещения: по поводу заболевания - 1; профилактическое-2 13.7) Место посещения:

прием  в  амб.- поликл. учр. (подразделен.) - 1;  в приемном отделении (покое) - 2; на дому - 3; на выезде: в участковой

больнице - 4.1, в амбулатории - 4.2, на ФАПе - 4.3, в здравпункте - 4.4   13.8) Тип посещ. на дому: по вызову-1; активно

(патронаж)  - 2    13.12) Исход СПО: Закончен: с  достижением  результата - 1.1;  направлен на консульт. в др.  АПУ-1.2;

направлен в стационар: круглосуточный - 1.3.1. ДС при БУ - 1.3.2, ДС при АПУ - 1.3.3, СнД - 1.3.4;  СПО закончен по вине

пациента - 1.4; умер - 1.5; при изменение места, типа посещения; переводе к др. врачу - 2.

--------------------------------------------------- конец лицевой стороны ----------------------------------------------

-------------------------- Обратная сторона талона амбулаторного пациента ----------------------------------------------

Основ-1 Сопут-2	Диагнозы	Код МКБ	Хар.заб	Нал.об.	Вместо раннее зарег. диагн.		Таб. N врача	Диспансерный учет
					Код МКБ	Дата регистрации		Состоя ние	Группа	Дата след. явки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

14.4) Характер заболевания:  отсутствует - 0,  острое - 1,  впервые  (в жизни)  выявленное  хроническое - 2,   известное

хроническое  первичное - 3,  известное  хроническое  повторное - 4   14.5) Обострение  (для  заболеваний 2, 3, 4):  есть

- 8 нет - 0   14.9) Состояние "Д" учета: взят - 1; состоит - 2; снят  по  причине:  выздоровление - 3.1,  переезд - 3.2,

смерть - 3.3, перевод к др. врачу - 3.4, прочие - 3.5     14.10) Группа "Д" учета:  первая - 1,  вторая - 2,  третья - 3

15. Вид травмы:  производственная:  в промыш. - 1;  в с/х - 2; транспорт. - 3, в т.ч. автодорожная - 3.1; прочие - 4; не

связанная с производством: бытовая - 5; уличная - 6; транспорт. - 7, в т.ч. автодорож. - 7.1;  школьн. - 8;  спорт. - 9;

прочие - 10 код МКБ ______________________________

16. Временная нетрудоспособность (заполняется только при закрытии случая ВН) вид документа: листок  нетрудоспособности -

1, справка - 2 код МКБ случая ВН ______ дата открытия случая ВН (первичного листка ВН) __________________ дата  закрытия

случая ВН __________________   вид ВН: заболевание - 1; уход - 2,  в т.ч. работником  учр. здравоохр. - 2.1;   отпуск по

беременности и родам - 3; сан. - кур. лечение - 4; карантин - 5 для ВН по уходу: пол: М - 1, Ж - 2 возраст (лет) _______

17. Категория льготности согласно приказа ГУЗО N 77 от 11.02.2005 г.: -  1 - федеральный бюджет (01-10),  2 - областной

бюджет (11-14), 3 - муниципальный бюджет (23-56) __________________________

18. Инвалидность: установ. впервые - 1, подтверждена - 2, изменена - 3, снята - 4 код МКБ группа: 1 гр. - 1, 2 гр. - 2,

3 гр. - 3

19. Направлен на восстановит. лечение.: в  больницу/отделение  восстановительного лечения - 1;  в отделение  долечивания

санаторного учреждения - 2

20. Вид оплаты посещения: бюджет - 1; ОМС - 2; ДМС - 3; платные услуги - 4; другой - 5

23. Дата оконч.сл. _______________________

24. Таб. N вр., законч. случ. ________________

21. Хирургические операции						Вид оплаты
Дата	Таб. N вр.	Таб. N м/с	Наименование операции	Код операции	Код анест.	Опер	Анест

*) Вид оплаты: бюджет - 1; ОМС - 2; ДМС - 3; платные услуги - 4; другой - 5

22. Прочие услуги на платной основе                               25. Оценки эксперта

                                                                  /-------------------------------------------------\

                                                                  | СК | ОД | ОДМ | ОКЛ | ОР | ВД | УКЛ/УКД | Таб.N |

                                                                  |    |    |     |     |    |    |         | эксп. |

                                                                  |----+----+-----+-----+----+----+---------+-------|

                                                                  |    |    |     |     |    |    |         |       |

                                                                  \-------------------------------------------------/

Дата	Таб. N врача	Таб. N М/с	Наименование услуги	Код услуг	Вид оплаты

----------------------------------------------- конец обратной стороны -------------------------------------------------