Приложение 2. Подписной лист местного референдума

Приложение 2
к Закону Оренбургской области
от 14 сентября 2004 г. N 1420/239-III-O3

                             Подписной лист

     Местный  референдум,   проводимый   на   территории   муниципального

образования _________________________________________Оренбургской области

            (наименование муниципального образования)

по вопросу "____________________________________________________________"

              "_____"  ___________________ __________года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума по вышеуказанному  вопросу,

зарегистрированную избирательной комиссией муниципального образования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационное свидетельство N____________________________________,

выданное "_____" _________________________________________________  года.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число, месяц, год рождения)	Адрес местожи- тельства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес местожительства,  серия  и

номер паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  лица,

собирающего подписи)

______________________________             ______________________________

         (подпись)                             (дата внесения подписи)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

местного референдума:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес  местожительства,  серия  и

номер   паспорта   или   документа,   заменяющего   паспорт   гражданина,

уполномоченного представителя инициативной группы)

______________________________             ______________________________

         (подпись)                             (дата внесения подписи)