Приложение 1. Подписной лист референдума Оренбургской области

Приложение 1
к Закону Оренбургской области
от 14 сентября 2004 г. N 1420/239-III-O3

                             Подписной лист

                Референдум Оренбургской области по вопросу

"_______________________________________________________________________"

                "_________ " _______________________ года

_________________________________________________________________________

(наименование  муниципального  образования  Оренбургской     области, где

собираются подписи граждан)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с  инициативой  проведения   референдума      Оренбургской   области   по

вышеуказанному  вопросу,   зарегистрированную   Избирательной   комиссией

Оренбургской      области.

     Регистрационное свидетельство N ___________________________________,

выданное "______" года.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число, месяц, год рождения)	Адрес местожи- тельства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес  местожительства,   серия и

номер паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,  лица,

собирающего подписи)

__________________________                          _________________________

       (подпись)                                      (дата внесения подписи)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

референдума Оренбургской области:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения, адрес  местожительства,  серия  и

номер    паспорта    или    документа,    заменяющего   паспорт   гражданина,

уполномоченного представителя инициативной группы)

__________________________                          _________________________

       (подпись)                                      (дата внесения подписи)