Приложение N 5. Реестр пациентов, ожидающих госпитализацию в федеральные или областные учреждения для оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи

Приложение N 5
к приказу Главного управления
здравоохранения Оренбургской области
от 9 ноября 2005 г. N 695

                                    Реестр

                     пациентов, ожидающих госпитализацию

             в федеральные или областные учреждения для оказания

            дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи

Специальность ___________________________________________________________

Главный внештатный специалист ___________________________________________

Основное место работы ___________________________________________________

Телефон ___________ факс _____________ E-mail ___________________________

N

Ф.И.О.

Дата рожде- ния

Домаш- ний адрес

Диаг- ноз По МКБ-10

Дата вклю- че- ния в ре- естр

Нали- чие инва- лид- ности

Предпо- ла- гаемое место оказа- ния помощи (назва- ние центра)

Факти- чес- кое место ока- зания мед. помо- щи

Кво- та

Дата кон- суль- тации, опера- ции, лече- ния

Эффек- тив- ность

Необхо- ди- мость повтор- ного оказа- ния мед. помощи в центре (дата, вид помощи)