Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области от 5 октября 2006 г. N 913 "О порядке направления пациентов на стационарное и амбулаторное лечение в ГУЗ "Областная Соль-Илецкая больница восстановительного лечения" (утратил силу)
- Приложение N 2. Направление в областную Соль-Илецкую больницу восстановительного лечения
Приложение N 2. Направление в областную Соль-Илецкую больницу восстановительного лечения
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 5 октября 2006 г. N 913
Направление
в областную Соль-Илецкую больницу восстановительного лечения
(ОС-ИБВЛ)
от "___" _______________ 20__ года
Выдано _____________________________________________________________
наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения
Больной(ая) ________________________________________________________
фамилия имя отчество
/-----------------------\
дата рождения | | | | | | | | |
\-----------------------/
Адрес постоянного места проживания _________________________________
телефон ___________________________
/--------------------------\
страховой полис в системе ОМС |--+--+--+--+--+--+--+--+--|
\--------------------------/
Анамнез жизни, заболевания: ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Жалобы, предшествующее лечение _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные:
клинического обследования __________________________________________
Лабораторного (OAK, OAM) ___________________________________________
ЭКГ ________________________________________________________________
Рентген или ФГ органов грудной клетки ______________________________
других исследований (даты) _________________________________________
Диагноз: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Коды МКБ-10 основное заболевание /--------------------------\
сопутствующие заболевания |--+--+--+--+--+--+--+--+--|
\--------------------------/
Лечащий врач: ___________________________________
Зав. отделением ___________________________________