Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 11 декабря 2006 г. N 1129

                       /---------------------------------------------------------------------------------\

                       |           Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан          |

                       |                         За период полугодие, год 2006                           |

/--------------------------------------------------------------------------------------------------------/

|                          Предоставляют:                     |   Сроки предоставления   |    /----------------------\

|                                                             |                          |    |  Форма N 12-Д-1-"Р"  |

|-------------------------------------------------------------+--------------------------|    \----------------------/

|     амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические|в установленные последним |       Утверждена приказом

|учреждения:                                                  |сроки                     |

|     - органу управления здравоохранением субъекта Российской|                          |

|Федерации;                                                   |                          |

|                                                             |                          |

|                                                             |                          |

|-------------------------------------------------------------+--------------------------|       /-----------------\

|                                                             |                          |       |   Полугодовая   |

|------------------------------------------------------------------------------------------------|     Годовая     |-----------\

|Наименование отчитывающейся организации:  МУЗ (ГУЗ) _________________________________           |                 |           |

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Почтовый адрес                                                                                                                |

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|    Код     |                                                       Код                                                       |

|   формы    |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|  по ОКУД   |   отчитывающейся    |  вид деятельности    |      территории      |  министерства (ведомства),  |               |

|            |     организации     |       по ОКВЭД       |       по ОКАТО       |     органа управления       |               |

|            |       по ОКПО       |                      |                      |          по ОКОГУ           |               |

|------------+---------------------+----------------------+----------------------+-----------------------------+---------------|

|     1      |          2          |          3           |          4           |              5              |       6       |

|------------+---------------------+----------------------+----------------------+-----------------------------+---------------|

|            |                     |                      |                      |                             |               |

\------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

               1. Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию	N строки	Код экономичес- кого вида деятельности по ОКВЭД	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья					из числа прошед- ших диспан- сери- зацию (гр. 5) нужда- лось в сан- кур. лече- нии	Направлено граждан
											на гос- пита- лиза- цию в ста- цио- нар субъ- екта РФ	в орган управ- ления здра- воох- ране- нием для напра- вления на ДВМП
			подлежа- щих до- полни- тельной диспан- сериза- ции	про- шед- ших до- пол- ни- тель- ную дис- пан- сери- зацию	I группа- практи- чески здоро- вые	II группа- риск разви- тия заболе- ваний	III группа - нуждаются в доп. обследова- нии, лечении в амбулатор- но-поли- клиничес- ких условиях	IV группа - нуждают- ся в доп. об- следо- вании, лечении в стацио- нарах субъек- та РФ	V груп- па - нужда- ются в ДВМП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Всего	63.0	00-100
Сельское хозяйство, охота и предоставление услуг в этих областях	64.0	01
Лесное хозяйство и предоставление услуг в этой области	65.0	02
Рыболовство, рыбоводство и предоставление услуг в этих областях	66.0	05
Добыча каменного угля, бурого угля и торфа	67.0	10
Добыча сырой нефти и природного газа; предоставление услуг в этих областях	68.0	11
Добыча урановой и ториевой руд	69.0	12
Добыча металлических руд	70.0	13
Добыча прочих полезных ископаемых	71.0	14
Производство пищевых продуктов, включая напитки	72.0	15
Производство табачных изделий	73.0	16
Текстильное производство	74.0	17
Производство одежды; выделка и крашение меха	75.0	18
Производство кожи, изделий из кожи и производство обуви	76.0	19
Обработка древесины и производство изделий из дерева и пробки, кроме мебели	77.0	20
Производство целлюлозы, древесной массы, бумаги, картона и изделий из них	78.0	21
Издательская и полиграфическая деятельность, тиражирование записанных носителей информации	79.0	22
Производство кокса, нефтепродуктов и ядерных материалов	80.0	23
Химическое производство	81.0	24
Производство резиновых и пластмассовых изделий	82.0	25
Производство прочих неметаллических минеральных продуктов	83.0	26
Металлургическое производство	84.0	27
Производство готовых металлических изделий	85.0	28
Производство машин и оборудования	86.0	29
Производство офисного оборудования и вычислительной техники	87.0	30
Производство электрических машин и электрооборудования	88.0	31
Производство аппаратуры для радио, телевидения и связи	89.0	32
Производство изделий медицинской техники, средств измерений, оптических приборов и аппаратуры, часов	90.0	33
Производство автомобилей, прицепов и полуприцепов	91.0	34
Производство судов, летательных и космических аппаратов и прочих транспортных средств	92.0	35
Производство мебели и прочей продукции, не включенной в другие группировки	93.0	36
Обработка вторичного сырья	94.0	37
Производство, передача и распределение электроэнергии, газа, пара и горячей воды	95.0	40
Сбор, очистка и распределение воды	96.0	41
Строительство	97.0	45
Торговля автотранспортными средствами и мотоциклами, их техническое обслуживание и ремонт	98.0	50
Оптовая торговля, включая торговлю через агентов, кроме торговли автотранспортными средствами и мотоциклами	99.0	51
Розничная торговля, кроме торговли автотранспортными средствами и мотоциклами; ремонт бытовых изделий и предметов личного пользования	100.0	52
Деятельность гостиниц и ресторанов	101.0	55
Деятельность сухопутного транспорта	102.0	60
Деятельность водного транспорта	103.0	61
Деятельность воздушного транспорта	104.0	62
Вспомогательная и дополнительная транспортная деятельность	105.0	63
Вспомогательная и дополнительная транспортная деятельность	106.0	64
Финансовое посредничество	107.0	65
Страхование	108.0	66
Вспомогательная деятельность в сфере финансового посредничества и страхования	109.0	67
Операции с недвижимым имуществом	110.0	70
Аренда машин и оборудования без оператора; прокат бытовых изделий и предметов личного пользования	111.0	71
Деятельность, связанная с использованием вычислительной техники и информационных технологий	112.0	72
Научные исследования и разработки	113.0	73
Предоставление прочих видов услуг	114.0	74
Государственное управление и обеспечение военной безопасности; обязательное социальное обеспечение	115.0	75
Здравоохранение и предоставление социальных услуг	116.0	80
Удаление сточных вод, отходов и аналогичная деятельность	117.0	90
Деятельность по организации отдыха и развлечений, культуры и спорта	118.0	92
Предоставление персональных услуг	119.0	93

 "    "                2006 г.

                             , факс /тел ________________          Руководитель                          ___________________

 ---------------------------------------------------------        -----------------------------------------------------------

         фамилия, номер телефона исполнителя                                            подпись                  ФИО

 /---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

 |                Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан                                   |

 |                                        за период (полугодие, год) 2006 г.                                                 |

/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

|                           Представляют:                     |   Сроки представления    |   /-----------------------\

|                                                             |                          |   |   Форма N 12-Д-2-"Р"  |

|-------------------------------------------------------------+--------------------------|   \-----------------------/

|     амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические|в установленные последним |       Утверждена приказом

|учреждения:                                                  |сроки                     |

|     - органу управления здравоохранением субъекта Российской|                          |        /----------------\

|Федерации;                                                   |                          |        |   Полугодовая  |

|                                                             |                          |        |     Годовая    |

|                                                             |                          |        \----------------/

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

|Наименование отчитывающейся организации:                                                                                      |

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Почтовый адрес:                                                                                                               |

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|    Код     |                                                       Код                                                       |

|   формы    |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|  по ОКУД   |   отчитывающейся    |  вид деятельности    |      территории      |  министерства (ведомства),  |               |

|            |     организации     |       по ОКВЭД       |       по ОКАТО       |     органа управления       |               |

|            |       по ОКПО       |                      |                      |          по ОКОГУ           |               |

|------------+---------------------+----------------------+----------------------+-----------------------------+---------------|

|     1      |          2          |          3           |          4           |              5              |       6       |

|------------+---------------------+----------------------+----------------------+-----------------------------+---------------|

|            |                     |                      |                      |                             |               |

\------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

               1. Результаты дополнительной диспансеризации

(2000)

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Выявлено больных с данным заболеванием		в том числе с заболеванием на поздней стадии (из гр.4)	Госпитализировано больных (из числа выявленных гр. 4)		Из числа граждан, прошедших доп.диспансериза- цию - взято под диспансерное наблюдение	Выявление заболеваний в течение 6 мес. после прохождения дополнительной диспансеризации
			всего	с диагно- зом, установ- ленным впервые в жизни		в стационары субъекта РФ	в ФСМУ (для ВДМП)
1	2	3	4а	4б	5	6	7	8	9
Всего	1.0	A00-T98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни,	2.0	A00-B99
в том числе туберкулез	2.1	A15-A19
Злокачественные новообразования	3.0	C00-C97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ:	5.0	E00-E90
сахарный диабет	5.1	E10-E14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата:	8.0	H00-H59
из них: катаракта	8.1	H25-H26
глаукома	8.2	H40
миопия	8.3	H52,1
Болезни уха и сосцевидного отростка	9	H60-H95
из них: кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	H90
Болезни системы кровообращения	10	I00-I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.2	I10-I13
ишемическая болезнь сердца	10.1	I20-I25
Болезни органов дыхания	12.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	13.0	K00-K93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	14.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	15.0	M00-M99
Болезни мочеполовой системы	16.0	N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00-T98

 "   "                  2006 г.

                                                                   Руководитель  __________________     ___________________

  _______________________________________________________                             подпись                   ФИО

              фамилия, номер телефона исполнителя