Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 11 декабря 2006 г. N 1129

                       /---------------------------------------------------------------------------------\

                       |          Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан           |

                       |                           За период полугодие, год 2006                         |

/--------------------------------------------------------------------------------------------------------/

|                          Предоставляют:                       |   Сроки предоставления   |     /---------------------\

|                                                               |                          |     |  Форма N 12-Д-1-ДД  |

|---------------------------------------------------------------+--------------------------|     \---------------------/

|       амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические|в установленные последним |

|учреждения:                                                    |сроки                     |  Утверждена приказом Минздрава

|       - органу управления здравоохранением субъекта Российской|                          |

|Федерации;                                                     |                          |

|                                                               |                          |

|                                                               |                          |

|---------------------------------------------------------------+--------------------------|        /-------------------\

|                                                               |                          |        |    Полугодовая    |

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

|Наименование отчитывающейся организации:  МУЗ (ГУЗ) _________________________________                                         |

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Почтовый адрес                                                                                                                |

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|    Код     |                                                       Код                                                       |

|   формы    |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|  по ОКУД   |   отчитывающейся    |  вид деятельности    |      территории      |  министерства (ведомства),  |               |

|            |     организации     |       по ОКВЭД       |       по ОКАТО       |     органа управления       |               |

|            |       по ОКПО       |                      |                      |          по ОКОГУ           |               |

|------------+---------------------+----------------------+----------------------+-----------------------------+---------------|

|     1      |          2          |          3           |          4           |              5              |       6       |

|------------+---------------------+----------------------+----------------------+-----------------------------+---------------|

|            |                     |                      |                      |                             |               |

\------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

              1. Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию	N строки	Код экономичес- кого вида деятельнос- ти по ОКВЭД	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья					из числа прошед- ших диспан- сери- зацию (гр. 5) нужда- лось в сан- кур. лече- нии	Направлено граждан
											на гос- пита- лиза- цию в ста- цио- нар су- бъе- кта РФ	в орган управ- ления здра- воох- ране- нием для напра- вления на ДВМП
			подлежа- щих дополни- тельной диспан- сериза- ции	про- шед- ших до- пол- ни- тель- ную дис- пан- сери- зацию	I группа- практи- чески здоро- вые	II группа- риск разви- тия заболе- ваний	III группа - нуждаются в доп. обследова- нии, лече- нии в амбулатор- но-поли- клиничес- ких условиях	IV группа - нуждают- ся в доп. об- следова- нии, лечении в стаци- онарах субъекта РФ	V груп- па - нужда- ются в ДВМП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Образование	1.0	М 80
Здравоохранение	2.0	N 85.1-85.14
Представление социальных услуг	3.0	N 85.3
Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта	4.0	O 92
Научно-исследовательские учреждения	5.0	K 73

" " 2006 г. , факс /тел ________________ Руководитель ____________________________ -------------------------------------------------------- --------------------------------------------------- фамилия, номер телефона исполнителя подпись ФИО

 /--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

 |              Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан                                    |

 |                              за период (полугодие, год) 2006 г.,                                                         |

/---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

|                           Представляют:                     |   Сроки представления    |

|-------------------------------------------------------------+--------------------------|     /---------------------\

|     амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические|в установленные последним |     |  Форма N 12-Д-2-ДД  |

|учреждения:                                                  |сроки                     |     \---------------------/

|     - органу управления здравоохранением субъекта Российской|                          |       Утверждена приказом

|Федерации;                                                   |                          |

|                                                             |                          |        /-----------------\

|                                                             |                          |        |   Полугодовая   |

|                                                             |                          |        |     Годовая     |

|                                                             |                          |        |                 |

|                                                             |                          |        \-----------------/

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\

|Наименование отчитывающейся организации:                                                                                      |

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Почтовый адрес:                                                                                                               |

|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|    Код     |                                                       Код                                                       |

|   формы    |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|  по ОКУД   |   отчитывающейся    |  вид деятельности    |      территории      |  министерства (ведомства),  |               |

|            |     организации     |       по ОКВЭД       |       по ОКАТО       |     органа управления       |               |

|            |       по ОКПО       |                      |                      |          по ОКОГУ           |               |

|------------+---------------------+----------------------+----------------------+-----------------------------+---------------|

|     1      |          2          |          3           |          4           |              5              |       6       |

|------------+---------------------+----------------------+----------------------+-----------------------------+---------------|

|            |                     |                      |                      |                             |               |

\------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

               1. Результаты дополнительной диспансеризации

(2000)

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Выявлено больных с данным заболеванием		в том числе с заболеванием на поздней стадии (из гр.4)	Госпитализировано больных (из числа выявленных гр. 4)		Из числа граждан, прошедших доп.диспансериза- цию - взято под диспансерное наблюдение	Выявление заболеваний в течение 6 мес. после прохождения дополнительной диспансеризации
			всего	с диагно- зом, установ- ленным впервые в жизни		в стационары субъекта РФ	в ФСМУ (для ВДМП)
1	2	3	4а	4б	5	6	7	8	9
Всего	1.0	A00-T98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни,	2.0	A00-B99
в том числе туберкулез	2.1	A15-A19
Злокачественные новообразования	3.0	C00-C97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ:	5.0	E00-E90
сахарный диабет	5.1	E10-E14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата:	8.0	H00-H59
из них: катаракта	8.1	H25-H26
глаукома	8.2	H40
миопия	8.3	H52,1
Болезни уха и сосцевидного отростка	9	H60-H95
из них: кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	H90
Болезни системы кровообращения	10	I00-I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.2	I10-I13
ишемическая болезнь сердца	10.1	I20-I25
Болезни органов дыхания	12.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	13.0	K00-K93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	14.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	15.0	M00-M99
Болезни мочеполовой системы	16.0	N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00-T98

"    "            2006 г.

                                                                   Руководитель  __________________     ___________________

 _______________________________________________________                              подпись                   ФИО

            фамилия, номер телефона исполнителя