Приложение N 4. Форма ежемесячных отчетов роддомов

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 6 февраля 2007 г. N 119

Форма ежемесячных отчетов роддомов

Район____________________________________________________________________

Медучреждение ___________________________________________________________

                             (роддом ГБ, ЦРБ)

                                 Отчет

 об обследовании новорожденных на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз,

       муковисцидоз, галактоземию, адреногенитальный синдром

за ___________________ месяц 200 ___ года.

Ответственный за неонатальный скрининг (Ф.И.О.)__________________________

1. Количество новорожденных, родившихся живыми

   с 1-го по 31-ое число включительно ___________________________________

2. Из них количество обследованных ______________________________________

                          Список обследованных

N	Ф.И.О. матери, фамилия ребенка	Дата рождения ребенка (арабскими цифрами)	Дата взятия крови (арабскими цифрами)	Домашний адрес временный/постоянный

3. Количество необследованных ___________________________________________

           Список детей, не обследованных на ФКУ, ВГ, АГС, МВ, ГЭ

N	Ф.И.О. матери, фамилия ребенка	Дата рождения ребенка (арабскими цифрами)	Домашний адрес временный/постоянный	Причина, по которой необследован: - переведен в стационар (название стационара, на какие сутки жизни) - выписка домой, - смерть - прочее

4. Число новорожденных детей, выявленных с ВГ, ФКУ, МВ, АГС, ГЭ__________

5. Число новорожденных детей, которым начато специфическое лечение_______

Главный врач (Ф.И.О.) ___________________________________ Подпись

Райпедиатр (Ф.И.О.) _____________________________________ Подпись

Печать медучреждения

Райпедиатры должны иметь дубликаты ежемесячных отчетов своего  района  по

каждому учреждению, где происходят роды (по  этой  же  форме  сообщать  о

родах на дому).

Иметь эти отчеты во время сдачи годового отчета.