Приложение N 3. Отказ родителей от обследования (лечения) детей на ФКУ, ВГ, МВ, АГС и ГЭ

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 6 февраля 2007 г. N 119

                                Отказ

  родителей от обследования (лечения) детей на ФКУ, ВГ, МВ, АГС и ГЭ

Оформляется письменно в 3-х экземплярах:

- 1 экземпляр подклеивается в карту развития ребенка

- 1 экземпляр хранится у заведующего поликлиникой

- 1 экземпляр передается в МГК ГУЗ "ОДКБ" г.Оренбурга.

Я,_______________________________________________________________________

              (Ф.И.О. матери полностью на момент родов)

отказываюсь  от  бесплатного  обследования на фенилкетонурию,  врожденный

гипотиреоз,  галактоземию,   адреногенитальный   синдром,    муковисцидоз

своего ребенка __________________________________________________________

                              (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

                   (пол, вес, дата, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

           (подробное название родовспомогательного учреждения:

     наименование роддома, роды на дому без госпитализации в роддом)

_________________________________________________________________________

                     (подробный домашний адрес)

О последствиях поздней диагностики  данных  заболеваний  предупреждена  и

несу полную ответственность.

Дата                                    Подпись матери

Заведующий поликлиникой                 Подпись

Печать ЛПУ