Приложение N 5. Анкета для ЛПУ области, работающих по неонатальному скринингу

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 6 февраля 2007 г. N 119

                               Анкета

      для ЛПУ области, работающих по неонатальному скринингу

В начале каждого календарного года заполнять и высылать анкету по адресу:

460006, г.Оренбург, ул.Рыбаковская, 3, МГК ГУЗ "ОДКБ"

Название лечебного учреждения ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес лечебного учреждения (ЦРБ, родильный дом) _________________________

_________________________________________________________________________

Адрес детской поликлиники _______________________________________________

почтовый индекс ________________________ тел. код________________________

Ф.И.О. главного врача, телефон __________________________________________

Ф.И.О. врача, ответственного за неонатальный скрининг, телефон __________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заместителя главного врача по детству и родовспоможению, районного

педиатра, телефон _______________________________________________________

Ф.И.О. заведующего детской поликлиникой, телефон ________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ответственных за забор крови и составление ежемесячных  отчетов по

неонатальному скринингу в участковых больницах __________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач ЛПУ                      Подпись

Районный педиатр                      Подпись

Печать ЛПУ