Приложение. Паспорт здоровья гражданина

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 6 февраля 2007 г. N 116

                       Паспорт здоровья гражданина

1. Ф.И.О ________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

1. Адрес ________________________________________________________________

2. Страховой полис ______________________________________________________

3. СНИЛС ________________________________________________________________

4. Место работы _________________________________________________________

5. Профессия, должность (код по ОКВД) ___________________________________

6. Прошел (прошла) дополнительный медицинский осмотр на базе МУЗ

__________________________________ (по месту работы, по месту жительства)

Лист уточненных диагнозов (с датой; коды МКБ-10):

- сахар крови             мМоль/л, холестерин        м/Моль/л

_________________________________________________________________________

- Электрокардиография

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Флюорография

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Маммография            - а) патологии молочных желез не выявлено

                         - б) заключение: _______________________________

10. Группа состояния здоровья: I-1, II-2, III-3, IV-4, V-5.

11. Нуждается во взятии на Д-учет:  да (нет). Взят на Д-учет:  да  (нет).

    Группа учета: I. II. III.

12. Нуждается в дообследовании по поводу ________________________________

Дата                                       Подпись врача

М.П.ЛПУ                                    Подпись зав.отделением