Приложение N 4. Форма направления, выдаваемого ЛПУ в министерство здравоохранения области семьям и женщинам, не состоящим в браке, желающим иметь ребенка

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 12 февраля 2007 г. N 155

                           Форма направления,

         выдаваемого ЛПУ в министерство здравоохранения области

     семьям и женщинам, не состоящим в браке, желающим иметь ребенка

Ф.И.О. (каждого супруга или женщины, не состоящей в браке, желающей иметь ребенка)	Дата рождения	Место жительства	Контактные телефоны	Место работы
1. Анамнез развития (краткий). 2. Анамнез жизни (кратко). 3. Гинекологический анамнез. 4. Анамнез заболевания (оперативные вмешательства, данные гистологического исследования). Данные обследования				Дата
Анализ уретрального мазка на флору
Анализ цервикального мазка на флору
Анализ вагинального мазка на флору
ОАК, гематокрит, тромбоциты
ПТИ
Время свертывания по Ли-Уайту
ОАМ
Общий белок крови
Холестерин крови
Мочевина крови
Креатинин крови
Билирубин крови
Глюкоза крови
RW (для обеих супругов)
HBS (для обеих супругов)
ВГС (для обеих супругов)
ВИЧ (для обеих супругов)
Группа крови и Rh (для обеих супругов)
ЭКГ (заключение)
Флюрография#
Терапевт (заключение)
Данные ГСГ (при их наличии)

Ф.И.О. лечащего врача (разборчиво)                                   Печать ЛПУЗ

Подпись

<< Приложение N 3. Стандарт обследования семей и женщин, не состоящих в браке, желающих иметь ребенка с использованием методов вспомогательных...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Оренбургской области от 12 февраля 2007 г. N 155 "О порядке направления и обследования...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.