Приложение. Листок-вкладыш в медицинскую карту амбулаторного больного

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS Word

Название ЛПУ (печатается в типографии)     Медицинская документация Форма

Адрес ЛПУ (печатается в типографии)                Утверждена приказом МЗ

                                                     Оренбургской области

                                              от 14 февраля 2007 г. N 167

                 Листок-вкладыш в медицинскую карту

                        амбулаторного больного

Номер/код участка __________/___________ Код лица _______________________

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Пол м-1 ж-2

3. Дата рожд. ___________________________________________________________

3. Док., удост. личн: наим. __________________ Серия и N ________________

4. СНИЛС ________________________________________________________________

5. Житель:     Оренбургской    обл.:    дан.    муниц.    образов. - 1.1,

   др. муниц. образ. - 1.2;  др.субъекта  РФ - 2;   др.  государства  - 3

   городской - 1; сельский - 2

6. Адрес жит.: по регистр. ______________________________________________

   факт. ________________________________________________________________

7. ОМС - полис: серия и N ________________ наименование СМО: ____________

   ______________________________________________________________________

8. Место работы/учебы - код ОКВЭД _______

   8.1. Работает (да/нет) ______ 8.2. Вредное производство (да/нет) _____

   8.3. Военнослужащий (да/нет) ____ 8.4. Учащийся, студент (да/нет) ____

   8.5. Пенсионер (да/нет) ________

9. Категория  льготности согласно  приказа  ГУЗО  N 77  от 11.02.2005 г.:

   - 1 - федеральный  бюджет (01 - 10), 2 - областной   бюджет (11 - 14),

   3 -  муниципальный бюджет (23 - 56)

дата принятия

код

10. Инвалидность

дата принятия

группа (1, 2, 3)

МКБ

дата снятия

11. Злоупотребление

    алкоголь  (да/нет) ________ (со слов пациента)

    курение   (да/нет) ________ (со слов пациента)

    наркотики (да/нет) ________ (со слов пациента)

12. Диагнозы (по МКБ-10)

дата постановки

шифр

дата снятия

13. Диспансерное наблюдение ДУ

Дата постановки

Дата снятия

14. Нуждается в лечении (даты направлений на лечение)

амбулаторном

стационарном

ВТМП

ДС

сан-кур

15. Получил лечение (дата окончания лечения)

амбулаторное

стационарное

ВТМП

ДС

сан-кур

16. Мероприятия (дата проведения)

прививки

анализы

исследования

процедуры

консультации

Скорая мед. помощь  на  выезде (проставляются дата и признак "направлен в

стационар")

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

17. Умер (да/нет) ______ на дому (да/нет) ______