Приложение N 3. Информационное письмо "Тактика медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных беременных женщин и детей с перинатальным контактом по ВИЧ"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 16 апреля 2007 г. N 515

Информационное письмо
"Тактика медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных
беременных женщин и детей с перинатальным контактом по ВИЧ"

Ситуация по ВИЧ-инфекции в Оренбургской области продолжает оставаться напряженной и усугубляется.

Увеличивается число больных со значительными (более 5 - 6 лет) сроками инфицирования, что неизбежно ведет к росту общего количества пациентов со сформировавшимся иммунодефицитом, обусловливающим манифестацию вторичных поражений, и к смертности этих больных.

На сегодняшний день по Оренбургской области в специфической антиретровирусной терапии нуждается более 1000 человек. Погибло от развернутых стадий ВИЧ-инфекции 152 человека.

ВИЧ-инфицированными женщинами рождено более 1000 детей. Большой проблемой остается выявление ВИЧ-инфекции у беременных женщин, а также их своевременная постановка на диспансерный учет.

Следствием недостаточности работы по организации профилактики ВИЧ-инфекции является перинатальное инфицирование детей; из рожденных по области диагноз ВИЧ-инфекции выставлен 94 детям. Территориальный коэффициент передачи составил 14,0% (среднероссийский показатель 10,8%).

Не обследованы по достижении 18 месяцев жизни 14,3% детей, имевших перинатальный контакт по ВИЧ, ВИЧ-статус их неизвестен.

Учитывая вышесказанное, ГУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" информирует о тактике медицинского сопровождения ВИЧ-инфицированных беременных женщин, детей с установленным положительным ВИЧ-статусом, а также детей, имевших перинатальный риск инфицирования, и взаимодействии врачей лечебной сети области при ведении подобных пациентов.

Мероприятия в отношении беременных женщин, имеющих положительные результаты в иммуноблотинге на ВИЧ, проводятся в соответствии с приказами МЗСР РФ от 30.05.2005 г. N 375 "Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку", МЗ РФ от 19.12.2003 г. N 606 "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ".

В Оренбургской области принят следующий алгоритм по взаимодействию различных служб здравоохранения, принимающих участие в реализации данного приказа:

1. С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку всем беременным женщинам, которые планируют сохранить беременность, акушером-гинекологом женской консультации должно быть предложено тестирование на ВИЧ. Направление на тестирование сопровождается предтестовым консультированием в соответствии с Протоколом N 2 "Консультирование перед обследованием на ВИЧ. Основные задачи" и заполнением Протокола N 1 "Оценка степени риска заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией у женщин".

2. При получении у беременной положительных результатов на ВИЧ (или задержке результата) врач-гинеколог женской консультации:

- проводит консультирование с соблюдением протокола N 3 "Консультирование после обследования на ВИЧ. Основные задачи";

- направляет женщину к специалисту Центра СПИД (г.г.Оренбург, Орск, Новотроицк, Бузулук, Шарлык) / врачу-инфекционисту, входящему в группу по профилактике и борьбе со СПИД (приказ ГУЗО и ЦГСЭН от 7.09.2000 г. N 472/114), - в районах области - для осмотра, обследования и постановки диагноза.

- заполняет и выдает на руки пациентке "Направление к врачу-инфекционисту в центр (группу) по профилактике инфекционных заболеваний":

ФИО _________________________________________________________ Г.р. _______________________________________________________, Адрес: ______________________________________________________ DS: Беременность _____________________________________ недель Предполагаемый исход беременности м/а, роды (подчеркнуть) Результаты обследования на ВИЧ _____________ от _____________ Предтестовое консультирование проведено да нет (подчеркнуть) Послетестовое консультирование проведено да нет (подчеркнуть) Дата __________________ Подпись _____________________________

- оповещает указанных специалистов о выявлении беременной, положительно реагирующей в ИФА на АТ к ВИЧ (по договоренности в каждой территории).

3. При неявке ВИЧ инфицированной беременной женщины по направлению, врач-гинеколог женской консультации по информации специалиста центра СПИД (группы по профилактике ВИЧ-инфекции) заполняет обменную карту семьи в части, касающейся органов здравоохранения, и передает ее в учреждения социальной защиты населения по месту жительства женщины (согласно приказу МСР и министерства здравоохранения Оренбургской области от 17.04.2006 N 131/351 "Об организации медико-социально-психологического сопровождения беременных женщин, молодых матерей и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе затронутых проблемой ВИЧ/СПИДа") для организации межведомственного медико-социально-психологического патронажа. Обменная карта семьи может быть заполнена также при наличии у пациентки материального неблагополучия или других проблем (отсутствие полиса, документов, пр.)

4. Врач-инфекционист центра СПИД (группы профилактики ВИЧ):

- выдает справку для лечащего врача-гинеколога с указанием диагноза и времени взятия на учет;

- заводит "Индивидуальную карту профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку".

Дальнейшее наблюдение беременной ВИЧ-инфицированной женщины осуществляется совместно гинекологом женской консультации по месту жительства и специалистами Центра СПИД или инфекционистом, входящим в группу по профилактике и борьбе со СПИД (приказ ГУЗО и ЦГСЭН от 7.09.2000 г. N 472/114).

5. Медицинская документация беременной маркируется шифром в соответствии с МКБ-10:

- ВИЧ-инфицированные беременные женщины с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции - В 20-24;

- ВИЧ-инфицированные беременные женщины без клинических проявлений ВИЧ-инфекции - Z 21.

6. Химиопрофилактика поражения плода назначается ВИЧ-инфицированной беременной женщине с 14 - 28 недель донашиваемой беременности (при выявлении ВИЧ-инфекции на более поздних сроках беременности - с момента установления диагноза) специалистом Центра СПИД/врачом-инфекционистом, входящим в группу по профилактике и борьбе со СПИД (приказ ГУЗО и ЦГСЭН от 7.09.2000 г. N 472/114). Вариант химиопрофилактики (тимазид, никавир, комбивир, комбинированная терапия) выбирается врачом-инфекционистом, исходя из особенностей каждого случая и наличия препаратов. По желанию беременной, проживающей в территориях Оренбургской области, она может получать химиопрофилактику поражения плода непосредственно в Областном Центре СПИД. В этом случае ей должно быть выдано направление врачом-инфекционистом территории с прилагаемой выпиской из амбулаторной карты. Ответственность за соблюдение беременной кратности осмотров в Областном центре несет врач-инфекционист территории.

7. В сроки 30 - 32 недели беременности врачом-инфекционистом в обменную карту беременной вносится информация по тактике ведения роженицы и новорожденного в родильном отделении (приказ МЗ РФ от 19.12.2003 г. N 606 "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ") и выдаются на руки лекарственные препараты для химиопрофилактики интра- и постнатально. Вариант химиопрофилактики в родах выбирается врачом-инфекционистом индивидуально исходя из особенностей каждого случая.

8. Родоразрешение осуществляется по месту жительства, либо в соответствии с Информационным письмом ГУЗО от 15.03.2001 года N 11-Р-17-33 (желание женщины).

9. При поступлении в родовспомогательное учреждение женщины, не обследованной на ВИЧ во время беременности, акушер-гинеколог:

- собирает анамнез о факторах риска ВИЧ-инфекции;

- проводит консультирование;

- обследует женщину при помощи экспресс-теста на ВИЧ;

- самостоятельно принимает решение о назначении химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ в родах и новорожденному в соответствии с приказом МЗ РФ от 19.12.2003 г. N 606.

- по окончании родов заполняет "Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины" (Форма 313/у, приказ МЗ РФ от 19.01.2004 г. N 9).

Мероприятия в отношении детей, рожденных
от ВИЧ инфицированных матерей

1. При рождении ребенка от ВИЧ-инфицированной женщины в родовспомогательном учреждении акушер-гинеколог передает информацию о факте родов специалисту Центра СПИД или врачу-инфекционисту группы профилактики и борьбы со СПИД. Ребенок осматривается врачом-инфекционистом в первые сутки после рождения (обязателен забор крови на ВИЧ в первые 48 часов жизни) совместно с врачом-неонатологом. Определяется тактика ведения новорожденного в роддоме:

- искусственное вскармливание (молоко матери не использовать как донорское);

- вакцинация БЦЖ не проводится;

- постнатальная химиопрофилактика;

- заполнение и отправка учетной формы 309/у для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями в соответствии с приказом МЗ РФ от 16.09.2003 года N 442 и на участке:

- ребенок из группы риска развития ВИЧ-инфекции;

- вскармливание адаптированной молочной смесью;

- прививки по календарю, исключая БЦЖ, вакцинация полиомиелита парентеральной инактивированной вакциной;

- бифидум-бактерин с рождения в течение 2-х недель 5 доз 2 раза в день внутрь;

- особенности обработки пупочной ранки в соответствии с письмом Областного центра СПИД от 7.05.02 г. N 291-4;

- наблюдение ребенка до 18 месяцев жизни совместно с врачом-инфекционистом Центра СПИД/группы по профилактике и борьбе со СПИД;

- амбулаторная карта ребенка, рожденного от ВИЧ инфицированной женщины, маркируется шифром R75 в соответствии с МКБ-10 ("Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей").

Врач-инфекционист завершает заполнение "Индивидуальной карты профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку", планирует и проводит мероприятия при нарушении протокола химиопрофилактики и отправляет данные с отчетом за месяц в ГУЗ "Оренбургский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями".

2. В случае родоразрешения женщины, имеющей положительные результаты в иммуноблотинге на ВИЧ и проживающей в районах области, в родильном отделении ГУЗ "ОКБ N 2" или ГМПЦ, новорожденный осматривается врачом-инфекционистом ГУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями", матери выдается справка с вышеперечисленными рекомендациями в детскую поликлинику (консультацию) по месту жительства.

3. Участковый педиатр при поступлении ребенка по месту жительства извещает врача-инфекциониста группы по профилактике и борьбе со СПИД о рождении ребенка от ВИЧ-инфицированной матери на основании справки, выданной врачом-инфекционистом ГУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями".

4. Дальнейшее наблюдение ребенка осуществляется врачом-инфекционистом совместно с участковым педиатром. Осмотры инфекциониста с обследованием крови в иммуноблотинге на ВИЧ (кодировка 124) в следующие сроки:

- первичный патронаж,

- 6 недель жизни,

- 3 месяца жизни,

- 6 месяцев жизни,

- 12 месяцев жизни,

- 18 месяцев жизни.

Желательно обследование ребенка методом ПЦР (качественной) в возрасте 1 и 4 - 6 месяцев.

По желанию родителей дети могут наблюдаться в ГУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" врачом-инфекционистом, курирующим центральную зону, при этом ответственность за соблюдение кратности осмотра (направления на осмотр) несет врач-инфекционист группы по профилактике и борьбе со СПИД территории.

В 1,5 года жизни выставляется окончательный диагноз (здоров или инфицирован).

Здоровым считается ребенок, имеющий отрицательные результаты при обследовании на ВИЧ в возрасте 18 месяцев.

Здоровые дети подлежат вакцинации по общепринятой схеме и диспансеризации по общей программе. В медицинской документации не следует делать сносок о том, что ребенок рожден ВИЧ-инфицированной матерью.

Если ребенок, достигший 18 месяцев или старше, имеет положительные результаты в иммуноблотинге на ВИЧ, ему ставится диагноз "ВИЧ-инфекция".

В этом случае он подлежит диспансерному наблюдению у врача-инфекциониста территориального центра СПИД/группы по профилактики# ВИЧ-инфекции ЦРБ в соответствии с приказами МЗМП РФ N 170 от 16.08.1994 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ", МЗ и СР РФ N 374 от 30.05.2005 "Об утверждении стандарта медицинской помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией".

5. При выявлении случаев пренебрежения родительскими функциями (нежелания наблюдаться у участкового педиатра, длительного непосещения, несоблюдения рекомендаций врача), врач-инфекционист группы по профилактике и борьбе со СПИД территории заполняет обменную карту семьи в части, касающейся органов здравоохранения, и передает сведения в органы социальной защиты населения по месту жительства ребенка. Социальные работники проводят первичную диагностику семьи и разрабатывают план мероприятий по дальнейшему медико-социально-психологическому сопровождению семьи согласно приказу МСР и МЗ Оренбургской области от 17.04.2006 N 131/351 "Об организации медико-социально-психологического сопровождения беременных женщин, молодых матерей и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в том числе затронутых проблемой ВИЧ/СПИДа". Обменная карта семьи может заполняться также при выявлении материального неблагополучия семьи, сказывающегося на развитии ребенка (отсутствие средств для приобретения заместительной молочной формулы или других продуктов питания, для проезда к месту обследования и лечения и др.).

6. В случаях невыполнения родителями родительских обязанностей в отношении своих детей (не только по лечению, но и воспитанию, обучению) или выявления фактов жестокого обращения с детьми, участковый педиатр может сообщить о ситуации в органы опеки и попечительства по месту жительства ребенка (отдел образования администрации территории).

7. О случаях госпитализации ребенка с перинатальным контактом или больного ВИЧ-инфекцией в лечебные учреждения участковый педиатр и/или врач стационара сообщает инфекционисту Центра СПИД или врачу-инфекционисту группы по профилактике ВИЧ-инфекции. Инфекционист осматривает ребенка в лечебном учреждении, при необходимости дает рекомендации по ведению больного.

8. Детям с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция" в соответствии с Законом "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" от 30.03.1995 N 38-ФЗ, назначаются социальная пенсия, пособие и предоставляются льготы, установленные для детей-инвалидов законодательством РФ. Дети, имеющие стойкие нарушения жизненно важных функций, направляются в общем порядке для освидетельствования во МСЭК для определения группы инвалидности. Законным представителям детей (родителям, усыновителям, опекунам, попечителям), не имеющих показаний для освидетельствования во МСЭК, выдается на руки заключение клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения с указанием диагноза "ВИЧ-инфекция". На основании заключения КЭК законный представитель ребенка обращается с заявлением о назначении пенсии несовершеннолетнему в территориальный орган Пенсионного фонда РФ по месту прописки. Одновременно с назначением пенсии ребенок вносится в областной регистр льготников, в соответствии с которым семьям с ВИЧ-инфицированными детьми предоставляются льготы в части, касающейся оплаты жилищно-коммунальных услуг (закон "О социальной защите инвалидов в РФ" от 24.11.1995 N 181-ФЗ).

9. Оформлением социальных пенсий для ВИЧ-инфицированных детей до 18 лет, оставшихся без попечения родителей, занимается учреждение, в котором ребенок пребывает. В данном случае законным представителем ребенка является учреждение, и заявление на социальную пенсию подается в территориальный орган Пенсионного фонда по месту расположения этого учреждения.

10. При отказе матери от ребенка на любом этапе в его отношении предпринимаются те же меры, которые предусмотрены для остальных детей. Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной и оставшийся без попечения родителей, определяется на общих основаниях в дом ребенка по месту жительства с целью сохранения связи с матерью или другими родственниками, которые, возможно, возьмут ребенка на воспитание/усыновят. Определение ребенка в дом ребенка должно осуществляться в сроки, предусмотренные законодательством. Необоснованная медицинскими показаниями длительная госпитализация "отказного" ребенка недопустима. Ответственным за оформление и перевод ребенка в дом ребенка является руководитель лечебного учреждения, в котором ребенок находится на обследовании для дальнейшего перевода в дом ребенка (второй или третий этап выхаживания).

11. Организация медицинского наблюдения и обследования "отказного" ребенка в Центре СПИД/группе по профилактике ВИЧ-инфекции возлагается на персонал домов ребенка и детских домов. При назначении ребенку инфекционистом Центра СПИД/группы по профилактике ВИЧ-инфекции территории антиретровирусной терапии, получение препаратов в аптеках Центров СПИД, контроль дачи препаратов и своевременность обследования в Центрах СПИД для оценки эффективности терапии возлагается на медицинских работников домов ребенка.

12. На период карантина в организованном коллективе по любому инфекционному заболеванию ребенка с ВИЧ-инфекцией желательно изолировать, так как при сниженном иммунитете дети легко могут заражаться различными инфекционными болезнями. Даже если ВИЧ-инфицированный ребенок привит против какой-либо детской инфекции, по мере прогрессирования иммунодефицита поствакцинальный иммунитет может исчезнуть, что приведет к развитию заболевания после контакта с источником.

13. Детям с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция" не рекомендуются контакты с домашними животными (кошками, домашними птицами, рептилиями, водой из аквариума). После любого контакта с домашними животными ребенок должен тщательно мыть руки с мылом. Следует избегать игр с животными, которые могут привести к царапинам или укусам. Если это произошло, ранку необходимо тщательно промыть и обработать 3% раствором перекиси водорода или 5% спиртовым раствором йода.

14. По достижении возраста 3-х лет "отказной" ребенок на общих основаниях переводится в детский дом. При этом медицинским работником дома ребенка, при участии лечащего врача-инфекциониста, готовится подробная выписка. Если ребенок получает антиретровирусную терапию, в выписке должна присутствовать информация о том, где, в какие сроки необходимо получать препараты для обеспечения бесперебойного лечения, с кем контактировать, в какие сроки доставлять ребенка в Центр СПИД/группу по профилактике ВИЧ-инфекции для диспансерных осмотров.

Текущие вопросы, возникающие при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, детям с ВИЧ-инфекцией, детям, имевшим перинатальный контакт, могут быть разрешены со следующими специалистами территориальных Центров СПИД (г.г.Орск, Новотроицк, Бузулук, Шарлык), а также со специалистами ГУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями":

- Заведующая диспансерно-поликлиническим отделением Лазуткина Ирина Ивановна (кабинет 111, время работы с 9.00 до 17.00 час., тел. в Оренбурге (3532) 77-69-63, добавочный 111);

- Детский врач-инфекционист Шепель Марина Анатольевна (кабинет 125, время работы с 9.00 до 15.00 час., тел. в Оренбурге (3532) 77-69-63, добавочный 121);

- Акушер-гинеколог Яковлева Роза Хабировна (кабинет 101, время работы с 9.00 до 15.00 час., телефон (3532) 77-69-63, добавочный 105).

Вопросы, касающиеся социального сопровождения целевой группы, могут быть разрешены с главным специалистом министерства социального развития Оренбургской области Турковой Еленой Владимировной (министерство социального развития Оренбургской области, ул.Терешковой, 33, телефон в Оренбурге (3532) 99-64-87), а также с социальными работниками ГУЗ "Оренбургский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями":

- Чепова Татьяна Викторовна (кабинет 123, время работы с 9.00 до 17.00 час., тел. в Оренбурге (3532) 77-69-63, добавочный 117);

- Капралова Евгения Владимировна (кабинет 123, время работы с 9.00 до 17.00 час., тел. в Оренбурге (3532) 77-69-63, добавочный 117).