Приложение N 1. Протоколы по проведению дотестового и послетестового консультирования при обследовании на ВИЧ-инфекцию

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 16 апреля 2007 г. N 515

Протоколы по проведению дотестового
и послетестового консультирования при обследовании на ВИЧ-инфекцию

Консультирование перед обследованием на ВИЧ и после него направлено на решение трех основных задач:

1) консультирование неинфицированных людей по вопросам уменьшения риска заражения ВИЧ;

2) выявление ВИЧ-инфицированных людей для оказания им медицинской помощи;

3) консультирование инфицированных людей по вопросам возможного риска передачи ВИЧ другим людям.

Основные вопросы, которые затрагиваются при консультировании перед обследованием на ВИЧ и после него.

Консультирование перед обследованием на ВИЧ должно включать обсуждение основных фактов о ВИЧ-инфекции, СПИДе и обследовании на ВИЧ. Беседа должна быть посвящена обсуждению риска заражения ВИЧ и его снижения у конкретной пациентки. В ходе консультирования, проводимого после обследования на ВИЧ, необходимо закрепить полученные знания с учетом результатов обследования. Вне зависимости от результатов обследования пациентке и ее партнеру должен быть предоставлен доступ к источникам информации и выданы необходимые направления. В отношении пациенток, у которых есть риск насилия в семье, следует учесть, что положительный результат обследования может привести к крупной семейной ссоре.

Протокол 1. Оценка риска заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией у женщин

1.	Семейный анамнез: - Брак зарегистрирован	да/нет
	- Гражданский брак	да/нет
2.	Количество половых партнеров - за последний год ________ - за всю жизнь ________
3.	Как женщина предохраняется от внеплановой беременности?
4.	Были ли нежелательные беременности:	да/нет
5.	Переносила ли заболевания, передаваемые половым путем:	да/нет
6.	Заболевание вирусными гепатитами В и С в анамнезе:	да/нет
7.	Как женщина защищается от ИППП/ВИЧ? (использует ли презерватив)	да/нет
8.	Наличие в анамнезе:
	- внутривенного введения наркотиков,	да/нет
	- использования общих игл для инъекций,	да/нет
	- злоупотребление алкоголем в анамнезе	да/нет
9.	Возникали ли подозрения, что половой партнер подвергает пациентку риску инфекционного заражения:	да/нет
10.	Употреблял ли половой партнер инъекционные наркотики:	да/нет
11.	Был ли ВИЧ-инфицированный половой партнер:	да/нет
12.	Наличие полового партнера, отбывавшего наказание в местах лишения свободы:	да/нет
13.	Риск заражения ВИЧ	есть/нет

Протокол 2. Консультирование перед обследованием на ВИЧ
Основные задачи

1. Оценить знания пациентки о путях передачи ВИЧ и клиническом течении ВИЧ-инфекции, стабильность психики, социальную поддержку; выяснить, как изменилась бы ее жизнь при обнаружении ВИЧ. Предоставьте основную информацию о ВИЧ.

2. Обсудить вероятность и значение положительного, отрицательного и неопределенного результатов исследования.*

3. Обсудить принятые в данном лечебном заведении меры по сохранению конфиденциальности.

4. Заверить пациентку в том, что ей обеспечено последующее наблюдение.

5. Подчеркнуть важность получения результатов обследования.

6. Обсудить план действий по снижению риска заражения ВИЧ и возможности обращения в другие службы.

7. Получить информированное согласие на проведение лабораторного обследования (определение антител к ВИЧ).

8. Пациенткам, у которых выявлена высокая вероятность заражения ВИЧ, врач должен объяснить, что лабораторные анализы дают положительные результаты по прошествии 3 месяцев от момента проникновения ВИЧ в организм человека. Поэтому при получении отрицательных результатов настоятельно рекомендуется пройти повторное обследование через 3 месяца.

Протокол 3. Консультирование после обследования на ВИЧ.
Основные задачи

1. Убедитесь в готовности пациентки узнать результаты обследования.

2. Сообщите результаты обследования и прокомментируйте их:

А. При отсутствии антител к ВИЧ (отрицательном результате обследования):

- Еще раз проговорить план действий по снижению риска заражения ВИЧ.

- Обсудить необходимость повторного обследования на ВИЧ с пациентками, которые недавно (менее 3 месяцев назад) подвергались риску заражения ВИЧ или ведут образ жизни, связанный с высоким риском заражения ВИЧ.

Б. При неопределенных результатах иммунного блоттинга на антитела к ВИЧ:

- Рассказать о частоте встречаемости и возможных причинах неопределенных результатов обследования.

При обнаружении антител к белку р24 и при образе жизни, связанном с высоким риском заражения ВИЧ:

- Обсудить возможность острой стадии ВИЧ-инфекции и необходимость пройти повторное обследование через 1, 3 и 6 месяцев.

При обнаружении антител к ВИЧ (положительном результате обследования):

- Объяснить разницу между ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

- Подчеркнуть важность оказания медицинской помощи на ранних стадиях заболевания, если она доступна, и при необходимости выдать направления к врачам-специалистам

Информационный Лист к протоколам по консультированию

Возбудитель ВИЧ-инфекции - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Выделяют два типа вируса - ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Типы ВИЧ подразделяются на субтипы, обозначаемые латинскими буквами. ВИЧ-инфекция распространена широко и может встречаться повсеместно. Для женщин основными факторами риска заражения являются половые контакты с больными ВИЧ-инфекцией, внутривенное употребление психоактивных веществ, большое количество половых партнеров. Благодаря особенностям передачи, ВИЧ-инфекция поражает преимущественно лиц молодого возраста.

Источником ВИЧ является зараженный человек во всех стадиях заболевания. Передача ВИЧ происходит при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов, при использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов, а также во время грудного вскармливания от инфицированной женщины ребенку и от инфицированного ребенка кормящей женщине. ВИЧ циркулирует во внутренних жидкостях организма инфицированного человека в виде вирусной частицы - вириона, содержащего РНК вируса. Вирус поражает преимущественно клетки, несущие на своей поверхности рецептор CD4. Для патогенеза ВИЧ-инфекции важно, что к числу таких клеток относятся CD4 - лимфоциты, необходимые для формирования полноценного иммунного ответа, и некоторые клетки нейроглии. Истощение популяции CD4 - лимфоцитов приводит к развитию глубокого иммунодефицита и появлению тяжелых оппортунистических заболеваний, приводящих к гибели больного. Поражение нейроглии также может стать причиной угрожающих жизни поражений нервной системы.

Инкубационный период ВИЧ-инфекции (период от момента заражения до появления клинических проявлений болезни) продолжается от 2 недель до 6 и более месяцев. У 50 - 70% пациентов через несколько недель или месяцев после заражения наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период "острой инфекции". Обычно он проявляется лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличением селезенки, иногда явлениями энцефалита. Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции, за исключением увеличения лимфатических узлов, проходят, и затем в течение нескольких лет у зараженных лиц нет других клинических признаков ВИЧ-инфекции. Однако в этот период ВИЧ продолжает размножаться и происходит медленное снижение количества CD4-клеток. Когда защитные силы организма достаточно ослабевают, у пациента начинают возникать разнообразные оппортунистические заболевания, тяжесть которых в дальнейшем нарастает по мере снижения количества CD4 - клеток. На этом этапе клиническая картина ВИЧ-инфекции определяется клинической картиной развившихся на ее фоне оппортунистических заболеваний. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели составляет в среднем 13 - 15 лет. Некоторые больные погибают значительно раньше, отдельные пациенты живут более 20 лет. При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее.

Диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований. В настоящее время в России стандартной процедурой лабораторного подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ в реакции ИФА с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга. В 90 - 95% случаев заражения антитела к ВИЧ появляются в течение 3-х месяцев после инфицирования, у 5 - 9% - в период от 3 до 6 месяцев после заражения, а у 0,5 - 1% - в более поздние сроки (до 1 года). Наиболее ранний срок обнаружения антител - 2 недели от момента заражения. В крови детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями до конца первого года жизни, присутствуют материнские антитела, поэтому обнаружение антител к ВИЧ в крови этого ребенка не может служить подтверждением его инфицирования. В ряде случаев дополнительно применяются более сложные и дорогие методики, основанные на обнаружении самого ВИЧ, его антигенов и генетического материала.

При значительном распространении ВИЧ-инфекции она может играть существенную роль в заболеваемости и смертности населения. Медицинская помощь заболевшим требует существенных затрат на диагностику и лечение, но заболевание все равно остается неизлечимым. Поэтому наиболее существенными элементами противодействия эпидемии являются профилактические и противоэпидемические мероприятия.