Приложение N 1. Форма счета на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

ГАРАНТ:

Настоящее Приложение вводится в действие с 1 марта 2007 г.

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
и Оренбургского областного Фонда ОМС
от 10 апреля 2007 г. N 494/69

               Счет N ________________от __________________

               за ____________________________________ 2007 г.

                   (период оказания медицинских услуг)

На оплату суммы за проведенную дополнительную  диспансеризацию,  согласно

договора о финансировании  Оренбургским  областным  фондом  обязательного

медицинского   страхования   расходов   по   проведению    дополнительной

диспансеризации граждан, работающих  в  государственных  и  муниципальных

учреждениях  сферы  образования,  здравоохранения,   социальной   защиты,

культуры, физической  культуры  и  спорта  и  в  научно-исследовательских

учреждениях.

Плательщик:   Государственно учреждение  -  Оренбургский  областной  фонд

              обязательного медицинского страхования

Адрес         460014 г.Оренбург пер.Фабричный, 19

Банк:         ГРКЦ ГУ Банк России по Оренбургской  обл.  г.Оренбург,  БИК

              045354001

р/сч. N       40404810400000010009 ИНН/КПП 5610032620/561001001

Получатель: _____________________________________________________________

                      (наименование медицинского учреждения)

Юр. адрес:

ИНН/КПП

Банк:

Банковские рекви