Приложение N 4. Форма учета охвата ВИЧ-инфицированных пациентов скринингом на туберкулез

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 15 мая 2007 г. N 666

             Форма учета охвата ВИЧ-инфицированных пациентов

                        скринингом на туберкулез

       Период с июля 2006 г по март 2007 г включительно квартальная

Учреждение: _______________________________ Поликлиника N _______________

Показатель	В том числе	период
		III кв 2006 г.	IV кв 2006 г.	I кв 2007 г.
1. Проведено флюорографических обследований лицам, проживающим на территории обслуживания поликлиники, всего	х
	Мужчинам
	Женщинам
2. Не проходили флюорографическое обследование более года из числа лиц, проживающих на территории обслуживания поликлиники, всего	х
	Мужчин
	Женщин
3. Проведено флюорографических обследований ВИЧ-инфицированным пациентам из числа ВИЧ-инфицированных, проживающих на территории обслуживания поликлиники, всего	х
	Мужчин
	Женщин
4. Не проходили флюорографическое обследование более года ВИЧ-инфицированные пациенты из числа ВИЧ-инфицированных, проживающих на территории обслуживания поликлиники, всего	х
	Мужчин
	Женщин
5. Число ВИЧ-инфицированных пациентов, зарегистрированных на территории обслуживания поликлиники (в соответствии с выверенными списками), всего	х
	Мужчин
	Женщин

Ответственный _________________________________________ тел _____________

                    (ФИО и должность разборчиво)